联合降压的策略.

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1、联合降压的策略,绍兴人民医院,袁 敏,联合治疗,血压控制达标,优化治疗方案,降压治疗策略的发展与变迁,降压获益证据,脑卒中最重要的危险因素 收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加50% 舒张压每升高 5mmHg-脑卒中增加46% 冠心病的危险因素 收缩压在120-139mmHg比 120mmHg者增加40% 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 心力衰竭危险性高6倍 舒张压每降低 5mmHg-ESRD危险减少25%,高血压的危害触目惊心！,Epidemiology of CVD risk factors in the Asia Pacific region,Studies currently in AP

2、CSC,收缩压与致死及非致死缺血性卒中,P for heterogeneity = 0.001,澳洲,亚洲,+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35),+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59),P for heterogeneity = 0.0002,澳洲,亚洲,收缩压与致死及非致死出血性卒中,Hazard ratio,+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35),+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76),Mean usual SBP (mmHgl),110,120,130,140,150,160,170,0.5,1.0,2.0,4.0,8.0,16.

3、0,32.0,110,120,130,140,150,160,170,0.5,1.0,2.0,4.0,8.0,16.0,32.0,血压水平对亚洲人群脑卒中、冠心病事件影响更大 提示： 亚洲人群 应该严格控制血压,降压治疗可以显著降低各种心脑血管事件及死亡,Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Lancet. 2000;355:865-872.,Reduction in events (%),Total mortality,13% (P = 0.02),CVD mortality,18% (P = 0.01),CVD events,26% (P 0.0

4、001),Fatal/ nonfatal stroke,30% (P 0.0001),Fatal/nonfatal coronary events,23% (P = 0.001),Meta-analysis of clinical trials (N=15693) in subjects with ISH (SHEP, Syst-EUR, Syst-China),治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关,Lancet 2003;362:1527-45,BPLTC：降压更多与更少比较,微小的血压差异，显著的心血管收益,联合治疗,血压控制达标,优化治

5、疗方案,降压治疗策略的发展与变迁,降压获益证据,高血压病人血压控制情况,140/90 mm Hg,INVEST 血压控制达标与终点事件发生的关系,15.0,5.7,2.4,10.8,4.3,2.3,9.2,3.8,1.6,8.1,3.1,1.1,16 14 12 10 8 6 4 2 0,25% 25%至50% 50%至75% 75%,随诊时血压达标百分比（140/90 mmHg）,患者总数(n) 3838 3757 6664 8316,一级终点 心肌梗死（致死非致死性） 脑卒中（致死非致死性）,发生临床终点事件百分比,P 值均小于0.001,2006年世界高血压联盟呼吁: 降压达标是高血压治

6、疗的关键,Treat to goal！,降压治疗的血压目标,病人 目标血压（mmHg） 普通高血压 1g/d，125/75） 脑血管病后 140/90 (130/80) 冠心病 140/90 (130/80) 高危者 140/90 (130/80) （肥胖，高血脂，靶器官损害，LVH） 高值血压高危者 130/80 老年人 150/?,血压不达标的原因,发病机制的多元性 肾素血管紧张素醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统、胰岛素抵抗等多重机制 一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳 单药治疗有效率仅为40%60%,刘国仗. 高血压杂志增刊，2006年1月,AASK M

7、AP 92,目标BP (mm Hg),平均抗高血压药物数量,1,UKPDS DBP 85,ABCD DBP 75,MDRD MAP 92,HOT DBP 80,试验,2,3,4,IDNT SBP/DBP 135/85,血压控制达标 需多种药物联合治疗,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Opt

8、imal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,美国高血压指南对联合治疗的推荐,为使血压达标，多数患者需要同时使用2种或2种以上的降压药才能使血压达标(140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病130/80

9、mmHg ) ，如果血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药联合使用作为初始用药 -JNC 7,Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72.,中国最新高血压指南倍加推崇,随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压需用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。 合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。,2005年中国高血压防治指南.,2007ESH-ESC最新高血压指南,“强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要

10、2种或更多的药物来使血压降到目标水平”,Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187,联合治疗,血压控制达标,优化联合治疗方案,降压治疗策略的发展与变迁,降压获益证据,优化联合降压目的,早期、平稳、持久达标 协同降压，适于更多病人 和谐互补，降低副作用 更多降低事件，保护靶器官,联合治疗的选择,ACE抑制剂,CCB,阻滞剂,阻滞剂,利尿剂,ARB,众雄逐鹿 谁能问鼎？,Hypertension杂志2006年9月最新荟萃分析： 降低 脑卒中，氨氯地平显著优于其他降压药物,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006

11、;48:359-361.,31%,18%,4%,+1%,P=0.26,P=0.89,VS. 安慰剂,VS. ACEI,VS. ARB,VS. 利尿剂/受体阻滞剂,(%),Messerli FH, et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,PREVENT (n=825) CAMELOT (n=1318) IDNT (n=1136),ALLHAT/Lis (n=18102) CAMELOT/Ena (n=1336),IDNT/Irb (n=1146) VALUE (n=15245),ALLHAT/Diu (n=24309) ASCOT (n=19257),Hype

12、rtension杂志2006年9月刊最新荟萃分析： 降低 冠心病事件，氨氯地平优于安慰剂及ARB，与ACEI相当,0.75 1 1.25 1.5 HR (95% CI),缬沙坦更优,氨氯地平更优,以CCB为基础的治疗 更多减少临床终点事件,Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Lancet. 2004 Jun 19;363(9426):2022-31.,VALUE,CCB是高血压治疗的基础用药， 特别是对于55岁的高血压患者应首选CCB,最新英国成人高血压指南指出：,NICE clinical guideline 34 . Hypertension .2

13、006,6,强强联手，患者获益更多,B.Dahlof (Co-chair), P.Sever (Co-chair), N. Poulter (Secretary) H. Wedel (Statistician), G. Beevers, M. Caulfield, R. Collins S. Kjeldsen, A. Kristinsson, J. Mehlsen, G. McInnes, M. Nieminen E. OBrien, J. stergren, on behalf of the ASCOT Investigators,降压和降脂治疗预防冠心病和其它血管事件的随机、对照、析因设计

14、试验,Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005,ASCOT-降压试验,比较传统的降压组合治疗方案（-阻滞剂利尿剂）和新一代的组合治疗方案（CCBACEI）对非致死性心梗、致死性冠心病、脑卒中的作用,主要目的,Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005,ASCOT = 安格鲁-斯堪的那维亚心脏预后试验; MI = 心肌梗死; CHD =

15、心血管疾病; CV = 心血管. Sever PS, Dahlf B. American College of Cardiology 2005 Scientific Sessions; March 6-9, 2005; Orlando, FL.,ASCOT: 主要和次要终点,有利于阻滞剂+利尿剂,有利于CCB+ACEI,危险比,总死亡 主要终点非致死性 MI 和 CHD 所有冠心病事件: 主要终点 + 新发心绞痛 + 致死性/非致死性心衰 致死性/非致死性卒中 所有 CV 事件 和血管重建 CV 死亡率,0.5,1,1.5,终点,P 值,0.005 0.12 0.0048 0.0007 0.0001,0.0017,Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005,ASCOT：致死及非致死性脑卒中,Number at risk 氨氯地平 培哚普利 9639 9483 9331 9156 8972 7863 阿替洛尔 苄氟噻嗪 9618 9461 9274 905