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1、前言 全身体格检查是临床医生和医学生必备的基本功，也是评价和考核每位医生基本临床技能的重要组成部分。过去查体方法主要由“诊断学”讲授，分段学习各器官系统的检查，缺少全身系统体格检查的训练。而与临床应用之间缺乏衔接，尚且无明确的临床常规查体细则。学生常需经过较长时间的自我实践，才逐步形成自己的体检习惯，而由于师承的不同，个人的领悟和理论联系实际上的差异，这些习惯优劣并存，良莠不齐。我们根据“诊断学”规范教材和卫生部高等院校诊断学教学咨询委员会要求，参照西安医科大学“临床规范体格检查手册”内容，编写本手册。旨在使初学者一开始即遵循一定的全身体检原则和规范，确保内容全面系统，顺序合理流畅，以提高体格
2、检查的技能和质量。本手册对一些特殊情况的体格检查也作了简单介绍。手册编写初稿已经学院诊断学教改组审查并由教改指导组审批通过使用。教学及实习应用过程如有问题请提出修改意见。根据教育部本科教学工作水平评估要求，参照诊断学全身体格检查的基本项目及诊断学住院病历书写的内容，学院自评专家组制定了全身体格检查评分标准及全身体格检查评分表，这次也一并列入临床体格检查手册。 目录一、 全身体格检查的基本要求二、 全身体格检查三、 全身体格检查中常见的问题四、 特殊情况的体格检查五、 老年人的体格检查六、 重点体格检查七、 全身体格检查评分标准说明全身体格检查的基本要求1、内容要求全面系统。使检查内容既能涵盖全
3、病历要求条目，又能重点深入罹病的器官系统。2、检查顺序应是从头到脚分段进行，为了检查的方便，某些器官系统，如皮肤、淋巴神经系统，采取分段检查，统一记录。3、遵循全身检查内容和顺序的基本原则的同时，允许形成自己的体检习惯。实施中可酌情对个别检查顺序做适当调整。4、体格检查应特别注意原则的灵活性。面对具体病例，如急诊、重症病例，可能需要简单的体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充，不能坐起的患者，背部检查只能侧卧进行。肛门直肠、外生殖器的检查应根据病情需要确定是否检查，如确需检查应特别注意保护患者隐私。5、全身体格检查顺序：（1）卧位：一般情况和生命特征头颈部前、侧胸部（心肺）患者取坐
4、位后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）卧位腹部四肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）。（2）坐位：一般情况和生命特征上肢头颈部后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）患者取卧位前、侧胸部（心、肺）腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）。6、强调边查边想，正确评价，边查边问，核实补充，对于客观检查结果的正常限度、临床意义，需要医生的学识和经验，才能做出正确的分析和判断。7、检查过程中与患者的适当交流，不仅可以融合医患关系，而且可以补充病史资料，如像补充系统回顾的内容，查到哪里，问到哪里；又如健康教育及精神支持亦可在检查过程中体现。8、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在3040分钟内完成。9、
5、检查结束时应与患者简单交流，说明重要发现、患者应注意的事项或下一步的检查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或医疗工作造成紊乱。全身体格检查准备和清点器械：常用的器具有体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、软尺、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等。病房内查体，病人多取卧位。医师步入病房站在病人的右侧。自我介绍（说明职务、姓名、并进行简短的交谈以融洽医患关系），通过简短的交流，消除患者的紧张情绪，增强信任感，并了解病人的应答和言语状况，观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。测量体温：先检查体温表内水银柱是否已甩至35以下，然后把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤，如有
6、汗液则需擦干后测体温，并嘱病人用上臂将体温表夹紧。测试10分钟。检查脉搏时手指并拢，以示指和环指指腹平放在病人右手桡动脉近手腕处，至少计数30秒脉搏搏动次数。用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性。观察病人呼吸，计算胸廓起伏频率，计数30秒。测量右上肢血压两次。先打开血压计开关，检查水银柱液面是否与0平齐。使病人右上肢裸露。伸直并外展约45度，气袖中部对准肱动脉，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘弯横纹上23cm，袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进1指为宜。在肘窝肱二头肌内侧触及肱动脉，将听诊器膜式体件置于肱动脉上，不宜将体件塞在袖带下，并使测量点与腋中线同一水平，以适当的速度向气袖内注气，待动脉搏
7、动消失，再升高2030mmhg。然后缓缓放气，使水银柱缓慢下降，以每秒2mm速度为宜。两眼平视水银柱平面，听到的第一个搏动声为收缩压，水银柱继续下降至声音突然变低沉，直至消失，此时所示压力值为舒张压。同样方法测定两次，间歇1分钟左右，取较低值为血压值。观察头颅外形，异常运动。用双手拨开头发，检查整个头颅有无压痛、包块、损伤等。视诊颜面及双眼。观察眉毛分布有无脱落，眼睑有无下垂、水肿。用双手拇指置于下眼睑中部，请受检者向上看，同时向下牵拉睑边缘，观察下眼睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜。请受检者在向上看，检查者用双手拇指轻压双眼內眦下方，挤压内囊，观察有无分泌物或眼泪自上、下泪点溢出。嘱被检者眼睛
8、下视，用右手示指和拇指捏住左上眼睑中部边缘，轻轻向前牵拉，然后示指向下压，并与拇指配合将睑缘向上捻转，翻转上眼睑。观察眼睑结膜和穹窿结膜。提起上眼睑皮肤，使眼睑翻转复原。按同样方法检查右上眼睑。嘱受检者皱额、闭目，比较两侧额纹及眼裂是否对称，以检查面神经运动功能。观察眼球的外形有否突出或下陷。检查者竖示指于受检者眼前3050cm处，嘱受检者固定头部，眼球随示指方向移动。示指按水平向左左上左下，右右上右下6个方向的顺序进行。检查每个方向时均从中位开始，观察有无眼球运动障碍和眼球震颤。检查双侧瞳孔是否等大等圆。取手电筒，聚光圈后检查对光反射。在较暗处令被检者眼向前看，先查左瞳孔，手电光线自侧向内迅
9、速移动，直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。移开光源后，用双手隔开双眼，再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右瞳孔的动态反应。用同样的方法检查左侧瞳孔的直接和间接对光反射。嘱被检者注视1m以外的示指尖，然后将示指较快地向鼻梁方向移动至距眼球约20cm处，观察两侧瞳孔变化（缩小），即调节反射。在将1m外的示指缓慢移近，观察两侧眼球的内聚，称为辐辏反射。检查角膜反射时，嘱被检者向内上方注视，以细棉纤维由眼角外向内，轻触被检者角膜边缘，同时观察两侧眼角闭合反应。先查左侧，后查右侧。清醒病人可不查角膜反射。观察双侧外耳及耳后区。触诊双侧外耳及耳后区，向后上方牵拉耳廓并观察外耳道。检查乳突有无压痛。先左后右
10、。触诊颞颌关节有无畸形及压痛，并嘱受检者张口及闭口运动，检查颞颌关节的运动。嘱受检者掩耳闭目，检查者以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。观察鼻腔皮肤和外形。左手拇指将鼻尖上推，借助手电筒光观察鼻前庭和鼻腔。检查者用手指压闭一侧鼻翼，请受检者呼吸，以判断通气状态。同样方法检查另一侧。检查额窦、筛窦和上颌窦有无压痛。用双手固定于被检者的两颞侧。将拇指置于眶上缘内侧同时向后按压，询问有无压痛，两侧有无差别。将手下移，先用右拇指置于被检者鼻根部与眼內眦之间，向后内方按压，询问有无压痛，接着用左手拇指右侧鼻根部与眼內眦之间，向后内方
11、按压，询问有无压痛。再将两手下移，拇指置于颧部，同时向后按压，询问有无压痛，两侧有无差别。观口唇色泽，有无疱疹、口角糜烂等。取手电筒和消毒压舌板，检查口腔粘膜、牙齿、牙龈，观察口底，轻轻压迫牙龈，注意有无出血和溢脓。嘱被检者张口发“a”音，手持压舌板的后三分之一，在舌前三分之二与舌后三分之一交界处迅速下压，借助手电光观察软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体和咽后壁。注意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。如果扁桃体增大，则须分度。观察舌体、舌苔并于请被检者作伸舌运动以检查舌下神经。嘱作鼓腮、示齿或吹口哨动作检查面神经运动功能。触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作检查三叉神经运动功能。解开衣领，充分暴露颈部。观
12、察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况。观察甲状腺是否突出，是否对称。去枕，嘱被检者下肢自然伸直。颈部放松，检查者左手托住被检者枕部，右手放在其胸前固定位置。左手使被检者头部前屈作被动区颈动作及左右活动，测试颈肌抵抗力，有无颈项强直。耸肩及对抗头部旋转检查副神经。按顺序由浅入深触诊颈部淋巴结。用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。请被检者将头转向右侧，用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。头部还原，检查者双手指在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊；翻掌，用双手指在颈前三角区，先沿胸锁乳突肌前缘触诊。然后让被检者头稍低向左侧，检查者左手扶住头部，右手指尖分别触摸颌下、颏下淋巴结。同法
13、触摸右侧颌下淋巴结。请被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内有浅部逐渐触摸至锁骨后深部，检查锁骨上淋巴结。如触摸到淋巴结时，应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。双手触诊法检查甲状腺。用拇指从胸骨上切迹向上触摸甲状腺狭部在气管前面有无增厚，请受检者作吞咽动作，判断有无肿大或肿块。触诊甲状腺侧叶：一手拇指施压与一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧前缘胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺，确定甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无肿块和震颤。用同样方法检查另一侧甲状腺。分别
14、触诊左右颈动脉。将示指与环指分别放在两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指与环指间距离，判断有否气管移位。听诊颈部大血管区血管性杂音，先在后右。如果有甲状腺肿大，则将听诊器放在肿大的甲状腺上，注意有无异常连续性静脉“嗡鸣音”或收缩期杂音。甲状腺无肿大则无须听诊。充分暴露前胸部。视诊皮肤，观察呼吸运动是否均衡、节律是否规整，两侧是否对侧；肋间隙宽度，胸壁静脉有无曲张。切线方向观察并比较胸廓的前后径与左右径，注意胸廓外形的异常改变。视诊两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常，乳头位置、大小和对称性，男性乳房有无乳房增生。女性常规触诊乳房（右手查左侧，左手查右侧），先查健侧，后查患侧。由外上象限开始
15、，左侧按顺时针方向右侧按逆时针方向，由浅入深施加压力，旋转滑动触诊，直至四个象限检查完毕。触诊一般以能肋骨而不引起疼痛为度，注意乳房有无红肿热痛和包块。触诊乳头乳晕处，用拇指和示指同时轻压乳头两侧对应部位，注意有无硬结和分泌物。触诊腋窝淋巴结。腋窝淋巴结分为五组，即腋窝顶部（腋尖）淋巴结、腋窝前壁（胸肌）淋巴结、腋窝内侧壁（中央）淋巴结、腋窝后壁（肩胛下）淋巴结和腋窝外侧壁（上壁内侧）淋巴结。一般先查左侧，后查右侧。以右手查左腋，左手查右腋。检查左腋时，检查者左手握住被检查者左腕向外上区肘外展抬高约45度，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部。滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁，然后再翻掌向外，将被检者外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。检查腋窝前壁时，应在胸大肌深面触摸。同法检查右侧腋窝淋巴结。触诊各组淋巴结应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、与皮肤有无粘连等。用手掌前部分分别触压胸廓左右上、中、下三部位有无皮下气肿，并询问被检者有无胸壁压痛。双手按压胸廓两侧，检查胸廓的弹性。用拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部，询问被检者有无压痛。检查胸廓扩张度（双侧呼吸运动度） 两手掌及伸展的右手指置于胸廓前下部的对称位置。
