《构建城乡一体化整合城乡医疗保障资源》由会员分享，可在线阅读，更多相关《构建城乡一体化整合城乡医疗保障资源（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、构建城乡一体化整合城乡医疗保障资源以科学发展观统领全局，大力推进城乡统筹发展，实现城乡一体化，打破城乡二元结构，创新机制统筹城乡社会保障制度，特别是城乡基本医疗保障制度，是我们当前和今后一段时间的工作重点。当前我国基本医疗保障制度是一种多元制度并存，分割、封闭运行的体制。主要是按照户籍和职业为划分标准，包括城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险；按照保障类别有生育保险、工伤保险、大病医疗互助、住院分娩补助、城乡贫困大病救助。整个社会医疗保障体系被人为地分割为若干独立运行、相互封闭板块。在基本医疗保障机制统筹层次低（县级统筹），保障能力弱的情况下，制度的多元性与碎片化交织在一起，不
2、利于发挥社会保险分散风险的互助共济功能，必须通过规模化的医疗保险基金来维持其财务的稳健运行和实现医疗保障的可持续性。我国大部分县2007年以前有城镇职工基本医疗保险一项，含职工大病互助金、生育保险，保障对象仅限于机关事业单位职工，国有企业单位职工。工伤保险限于用工单位职工。而社会上的绝大多数人没有任何形式的社会医疗保险。从2007年全面建立新型农村合作医疗，2008年10月建立城镇居民基本医疗保险，以此覆盖大多数人群的基本医疗保障体系建立,随后出台农村孕产妇免费住院分娩政策和很多单病种免费住院政策：如小儿白血病、白内障手术等。目前，我国医疗保障制度按覆盖人群和保障层次等的不同，有七、八种，见下
3、表各种医疗保障制度情况分析 类别制度内容城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗职工大病互助金职工生育保险工伤保险以农村孕产妇免费住院分娩为主的单病种住院城乡大病贫困救助保障对象人数机关、企事业、人民团体干部职工户籍在本国的居民和学生户籍在本国的农业人口参加城镇职工医疗保险人员参加城镇职工医疗保险的在职职工所有的用人单位职工户籍在本国的农村孕产妇或特定人群城乡贫困人口患重大疾病人群参加原则强制自愿自愿强制强制强制保障范围门诊和住院医疗服务，分娩外伤等责任除外特殊门诊和住院医疗，外伤除外（学生意外伤可报）门诊、特殊门诊和住院医疗、分娩，除责任外伤都纳入超过统筹基金支付限额（如3.
4、6万元）住院分娩及与生育有关的医药费因工而伤治疗费、死亡的补偿、职业病单病种住院，如住院分娩、白内障手术部分大病住院医疗每年基金筹集统筹结合、用人单位和职工双方共同负担工资的8%（单位6%，个人2%）以家庭缴费为主，政府补贴，学生、居民子女20元，成人、老人60-190元，政府补贴120 以家庭缴费为主，政府补贴个人与政府缴费比为1：4，个人30元，各级财政补120元个人每年90元职工工资总额的1%，由单位缴纳煤矿4元/吨，按风险工资总额0.5-2%由新农合和财政单项资金全额保障，无须另外缴费政府财政全额保障管理机构国社会和劳动保障局、职工医保中心国社会和劳动保障局，居民医保中心国农合办国社会
5、和劳动保障局国社会和劳动保障局市社会和劳动保障局国卫生局国民政局监督机构财政部门财政部门国合管委（含财政、卫生、审计等）财政部门财政部门财政部门财政部门财政部门报销情况一、二、三级医院按450、550、650元起付，分段报销。3.6万以上纳入大病互助金报账一、二、三级医院按400、500、700元起付，按70、65、50%比例报账，最高6万元乡、国、市、省医疗机构不同的起付线100800不等，报销比例8050%不等，最高6万元3.6万以上纳入，年内最多可报15万可报范围按比例报账如顺产800元一般不封顶，最高一例50万。乡、国医疗机构分别报600、850元，财政补助300，其余由农合报销按比例
6、，但有额度限制报账方式国内定点医疗机构、定点药店垫付病人垫付，出院后到医保中心报账定点医疗机构垫付，国外医疗机构病人垫付国内医疗机构垫付，国外病人垫付先垫付后结算工伤认定前病人垫付，之后记账国内定点医疗机构垫付救济形式医疗服务集中国级以上医疗机构，大部分药店，范围较小，集中国级以上医疗机构，范围更小，包括省、市、国、乡全部医疗机构，非定点医疗机构范围最广集中国级以上医疗机构，范围较小集中国级以上医疗机构，范围较小集中国级以上医疗机构，范围较小同新农合，单病种只限部分新农合定点医疗机构一般为国级以上医疗机构一、从表中可以看出，我国医疗保障有这些特点：一是人为的增加负担和麻烦。我国城乡医疗保障主要
7、有城镇职工、城镇居民医疗保险，新型农村合作医疗三项基本医疗保障制度，其余五项为补充医疗保障，暂且简称“三险五助”，由三个部门六个单位办理。典型的多元化、碎片化，管理的范围、办法、程序各不相同，造成资源浪费，成本上升，人为复杂化。调查发现职工医保一套信息管理系统，新农合又一套信息管理系统，居民医保和其余“五助”目前大部分没有与医疗机构链接的信息管理系统。定点医疗机构要顺利的进行报账管理，必须与这两个系统都形成有效链结、数据上传，要达到这一目的，每家医疗机构须每年支付给软件公司5千3万元不等的费用；其次一家医疗机构多家管理，每家管理单位都有各项开支，财政预算不足，向医疗机构摊派（因属单位忌讳话题，
8、具体数额不清，但数额不小）。然而这些资源的浪费，成本的增加，“羊毛总会出在羊身上”，最终是参保人（参合人）“买单”，造成医药费用的异常增加。还有，由于一项费用多家报帐，人为的使医疗机构、患者为一次报帐，多部门多次往返，如某农村产妇为了得到850（乡级600元）的住院分娩报帐，须到农合办，卫生局分别报帐，顺利的话二次，不顺利的话四、五次，同为卫生行政部门管理，为什么不能有效整合？另外，机构的增加，必须人员的增加，势必造成财政负担的增加，但效率难见提升。二是隐性未纳入基本医疗保障的人口仍然较多，达不到普惠的目的。基本医疗保障要求尽可能惠及每一个国民，在制度上不留空隙，落实上达到全覆盖，实现人人享有
9、医保。我国南方某县2009年统计口经人口为35万人， 2010年参加农合28.38万、居民医保5.07万、职工医保1.7万，总计35.15万人，保障率100.43%。但是据调查，有3000多名职工，1.5万居民参加了新农合，另有4.6万学生参加了城镇居民医保,仅有4000多纯居民参加居民医保。这样就造成了一种覆盖率很高的假象,而实际可能不足90%。其次,有失公平。基本医疗保障需求在区域内每一个国民按照同一水平大致相同的缴费，享有大致均等的医疗保障水平和医疗服务水平，实现“看得起病”的公平目标。从表中可以看出，我们目前的制度从公平性角度看，筹资模式各异，基金各自封闭运行，人群受益差别不小。受益越
10、多的人越多，如在职职工，不仅享有城镇职工医疗保障，同时可能享有新农合保障（由于要完成参合率）。中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见提出“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。解决城乡基本医疗保障的公平性问题需要实行城乡基本医疗保障的一体化。三是监督管理出现失控状况。表中可以看出所有的基金都是财政监督，但从实际调查得知，财政只是监督基金大致的流向，并不知晓使用是否合理，报帐是否公平，医药费是否过度消费等具体情况，也就是说每年几千万的基金使用基本是自己监督自己。课题组通过网络和问卷调查有47.7%的人选择第三方监管基金的使用，有52.8%人担心基金使用上的腐败。机构虽多但却没有形成有
11、效的监督。二、在推进城乡一体化发展的大背景下，有效整合医保资源。重庆市、广东湛江市医疗保障制度由二元分割向城乡一体迈进有着成功经验， 2007年，刚刚成为全国统筹城乡综合配套改革试验区的重庆市没有在新农合制度之外再建立一个居民医保制度，而是结合统筹城乡综合改革配套试验区的实际，依托新农合的平台，将城镇居民基本医疗保险制度的建设直接与新农合制度融为一体，建立了“城乡居民合作医疗保险制度”。重庆市规定，凡是具有本市城乡户籍的农村居民和不属于职工医保覆盖范围的城镇居民，包括学生(除大学生外)和儿童，以及其他非从业城镇居民均可在户籍所在地自愿参加城乡居民合作医疗保险。广东湛江则将城乡居民医疗保障委托商
12、业保险公司实施，形成政府购买服务，委托第三方执行。目前，全国有不少省市，如天津市、四川成都市、福建厦门市、广东东莞市等市，在经济社会发展的推动下，也都在进行城乡医保一体化的探索。我国在推行城乡一体化方面进行积极探索。公路网络已四通八达，基本实现“村村通”，农民行路已不再难；城乡教育网络已基本完善，全国中小学实行“两免一补”，农民子女入学已不成问题。在这种情况下，就医难、看病贵的问题就日益凸显。所以，尽快解决城乡居民的医疗保障问题，率先在医疗待遇方面实现城乡一体化，显得尤为重要和紧迫。让城乡居民不管身份如何，不管“大病”“小病”，都能得到公平的医疗费用补偿。体现医疗保障普惠、公平的原则，是构建和
13、谐社会的题中要义。制度对待参保人员应该一视同仁、机会均等。三、整合城乡医疗保障资源：目标，路径与机制1、目标。在我国城乡一体化，“效率优先、低碳经济”的背景下，将现有多元并存的基本医疗保险制度碎片整合成为相对统一的制度。先将医保融合成二元结构，再通过制度，建立起“一元制度，补充选择”的基本医疗保险模式。确保区域内人人享有较充分的基本医疗保险模式。同时，逐步提高医疗保障水平、医疗服务水平，减缓医疗费用上涨幅度，缩小医保缴费和受益间差距，实现区域范围内基本医疗保障的普惠和公平。2、整合路径模式。为实现上述目标，将采取分步渐进发展模式，将现有“三险五助”，采取同质制度整合异质制度街接的发展战略，实现
14、制度的有机整合。建立区域内公民基本医疗保障制度。根据网络调查和现场问卷调查，59.9%的人选择“三险五助”全整合，18.9%选择居民医保与新农合整合；27.9%认为整合后归社会劳动保障部门管理，44.1%认为归卫生部门管理，16.6%认为谁管都一样，就是要有利于群众；47.6%被调查者认为劳动保障部门服务较好，17.5%则认为新农合服务好；52.5%的人认为要城乡统一缴费保障水平。参加调查的主要为城镇职工居民占比73.3%，职业以行政事业职工为主47.6%。根据各地经验和调查，课题组认为：整合城乡医保制度分两步走：第一步，建立统一的职工基本医疗保险制度，形成统一的城乡居民基本医疗保险制度。先建
15、立一种“二元制度”的路径，即职工基本医疗一个制度框架，城乡居民一个制度框架，为下一步建立“一元制度”打好基础。将新农合、居民医疗保险、农村孕产妇（单病种）免费住院进行整合，纳入城乡居民医疗保障一个制度框架中，建立“分档选择”的路径。即凡是可以加入本区域城乡居民医疗保险的居民，设计不同的缴费档次、差别医疗服务、不同报账水平以供不同收入人群选择。居民根据自身的情况选择低一档或高一档缴费，获得一定差别的基本医疗保障和基本医疗服务，实现制度一体化、服务多样化和受益差别化的基本医疗保障目标。在保证基本医疗服务情况下，允许有较少量的差异，以便第二步实施。第二步，实现职工基本医疗保险与居民基本医疗保险制度框架的统一。由于此二种制度内在差别较大，必须经过较长的磨合，才能形成区域性一体化的公民基本医疗保障制度。从而实现“一元制度”。3、运行机制。通过以上模式设计，我国城乡居民基本医疗保险采取“管办分离”的运行机制。即卫生部门与社会保障部门，或其中之一与保险公司，一家负责政策的制订和监督，一家负责政策的落实和执行，这样通过相互监督制衡，提高运行效率，减低运行成本。达到良好的社会效率，树立政府为民办实事良好形象。一种模式是成立城乡居民医疗保险中心，通过政府提供服务的形式，支付运行经费，
