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1、1 1 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 功能失调性子宫出 血 Dysfunctional Uterine Bleeding 张绍芬 复旦大学附属妇产科医院 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 1 1 2 2 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 功能失调性子宫出血 简称：功血 指内外生殖器官及全身无器质性病变 、由调节生殖的神经内分泌机制失常 引起的异常子宫出血 定义定义 2 2 3 3 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 女性生殖功能周期性特征： 卵巢周期性排卵 支持生殖的激素周期性变化 下丘脑垂体卵巢（H-P-O）的内分泌调
2、节轴 灵长类生殖周期也称月经周期 月经周期月经周期 3 3 4 4 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 4 4 5 5 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 5 5 6 6 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 月经血来源及特征 12h塌陷缺血的内膜功能层的血管破口，血流缓慢、量少 （血管内凝血，血小板血栓） 2436h功能层脱落，基底层血管残端暴露，血量多 36 h内膜血管残端血栓形成及内膜修复，出血减少并停止 月经血：75动脉血与25静脉血 包含子宫内膜组织碎片、前列腺素（子宫收缩作用）、 来 自内膜的大量纤维蛋白溶酶（液化作用，不凝） 月经周期
3、月经周期 6 6 7 7 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 正常月经规律性、自限性 经期内膜崩解为全内膜性，脱落迅速而完全，并在雌 激素作用下内膜再生修复使经血停止。 流血的自控机制与雌、孕激素顺序作用有关。 下丘脑垂体卵巢轴完整而协调的神经内分泌功能 有关 月经周期月经周期 7 7 8 8 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 分 类 无排卵性功能失调性子宫出血70-80% ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 排卵性月经失调20-30% (ovulatory menstrual dysfunction)
4、功血分功血分 类类 8 8 9 9 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 无排卵性功能失调性子宫出血 病因和病理生理 子宫内膜病理改变 临床表现 诊断 治疗 9 9 1010 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 无排卵性功能失调性子宫出血 内外因素：情绪、营养、代谢、环境、气候、慢性疾病、过 度运动等大脑皮层、中枢神经系统 下丘脑-垂体-卵巢 轴 功能调节 靶细胞效应异 常 卵巢不排卵 病因和病理生理病因和病理生理 1010 1111 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 青春期功血 H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用
5、存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 病因和病理生理病因和病理生理 1111 1212 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 绝经过渡期功血 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 病因和病理生理病因和病理生理 1212 1313 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 低水平雌激素维持 在阈值水平 子宫内膜受单一雌激素刺激且无 孕酮对抗 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 无排卵 间断性少量出血，内膜修 复慢，出血时间延长 内膜增厚但不牢固，易发生 急性突破出血，血量汹涌 多数生长卵泡退化闭锁， 导致雌激素水平突然下降 ，内膜失去激素支持而剥
6、 脱出血 高水平雌激素且维持在 有效浓度 病因和病理生理病因和病理生理 1313 1414 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 子宫内膜出血自限机制缺陷 组织脆性增加 内膜间质缺乏孕激素作用 子宫内膜脱落不完全致修复困难 缺乏足够组织丢失量 血管结构与功能异常 小A缺乏螺旋化，收缩不力 凝血与纤溶异常 纤溶亢进；凝血功能缺陷 血管舒张因子异常 增生期内膜含PGE2血管 扩张，出 血 病因和病理生理病因和病理生理 1414 1515 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 子宫内膜 病理变化 子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasia） 单纯型增
7、生 (simple hyperplasia) 复杂型增生 (complex hyperplasia) 不典型增生 (atypical hyperplasia) 增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium) 萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium) 1515 1616 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 类型 腺体 间质 腺上皮 预后 简单型 密集 增生 单层 1Ca 轮廓不规则 假复层 腺腔扩大 复杂型 高度增生 减少 复层 3Ca 背靠背 假复层 不典型 异型增生 核分裂相 15 Ca (前者基础上) 子宫内膜增生子宫
8、内膜增生症症比较比较 1616 1717 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 子宫内膜单纯型增生 1717 1818 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 子宫内膜复杂型增生 1818 1919 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 子宫内膜不典型增生 1919 2020 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 腺体腺体 少而小, 腺管狭而直,腺上皮单层立方形或低柱状, 间质间质 少而致密 2020 2121 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 临床表现 子宫不规则出血 继发贫血 可导致休克
9、2121 2222 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 1病史 异常子宫出血的类型、 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物 使用史 全身与生殖系统有无相关疾病 诊断诊断 2222 2323 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 2体格检查 包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变 诊断诊断 2323 2424 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 3辅助检查 （1） 诊断性刮宫 （2）盆腔B型超声检查 （3）宫腔镜检查 （4）基础体温呈单相型 （5）激素测定 血孕酮值 血睾酮、催乳激素 甲状腺功能 诊断诊断 （6）宫颈粘液结
10、晶 （7）宫颈细胞学 （8）妊娠试验 （9）血RT （10）凝血功能 2424 2525 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 无排卵性功血 2525 2626 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 鉴别诊断 异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 生殖器官损伤 激素类药物使用不当及宫内 节育器或异物引起的子宫不 规则出血 全身性疾病 如血液病、肝肾功能衰竭、甲 状腺功能亢进或减退等 2626 2727 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 一般治疗 药物治疗 手术治疗 治疗治疗 2727 2828 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内
11、分泌疾病 一般治疗 预防感染 纠正贫血 加强营养，保证休息 治疗治疗 2828 2929 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 药物治疗 - 功血的一线治疗 治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变 2929 3030 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 1. 止血 少量出血患者： 使用最低有效量激素 大量出血患者： 要求在性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停止 ，若96小时以上仍不止血，应重新考虑功血诊断 止血止血 3030 3131 第三十五章第三十五章生殖内分
12、泌疾病 生殖内分泌疾病 1）雌激素 尤其适用青春期和生育年龄无排卵性功血,短 期内修复创面 血红蛋白小于70g/L 适应证： 用于急性大量出血者：大剂量 CEE1.25-2.5mg q6h起 间断性少量长期出血者：生理替代剂量 CEE1.25mg qd起 ,21d,后7-10天加P 禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者 止血止血 3131 3232 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 2）孕激素 体内已有一定雌激素水平的功血患者 作用机制： 子宫内膜转化为分泌期,起药物性刮宫作用 子宫内膜脱落法 (药物刮宫) P5-10天 孕激素内膜萎缩法 P全周期 常用药物17
13、-羟孕酮衍生物 （ 甲羟孕酮） 19-去甲睾酮衍生物 （炔诺酮 举例） 止血止血 3232 3333 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 3）联合用药 (注意OC禁忌证) 口服避孕药 复方低剂量避孕药(妈富隆）： 出血量不太多- 36个周期 大量出血 - 减量原则 雌、孕、雄激素 如三合激素 - 减量原则 (黄体酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25mg,睾酮25mg) 止血止血 3333 3434 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 4）雄激素：抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力 适用于绝经过渡期功血 5）宫内孕激素释放系统： 严重月经过多。80-90
14、% 减少 或闭经 6）其他：抗纤溶药物 如氨甲环酸（妥塞敏） 促凝药物 如立止血针剂 非甾体类抗炎药物如非甾体前列腺素酶抑制剂 (改变TxA2与PGI2比例) (NSAIDs) 甲灭酸 氯灭酸 止血止血 3434 3535 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 2. 调整月经周期 青春期及生育年龄无排卵性功血患者 需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期 对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生 调整周期调整周期 3535 3636 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 1）雌、孕激素序贯法：适用于青春期及生育年龄功血 内源性雌激素水平较低者 模拟
15、自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素 序贯应用，引起周期性脱落。 51015211用药日期 61015 20 25 人工周期日数 出血撤药性出血 停药 结合雌激素 1.25mg/d 黄体酮10mg/d 调整周期调整周期 3636 3737 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 2）雌、孕激素联合法：复方低剂量避孕药 适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过 渡期功血 OC*3周期，可重复应用 调整周期调整周期 3737 3838 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 3）后半周期疗法： 适用于青春期或绝经过渡期功血 月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期 为一疗程 101520256周期日期 1510 用药日数 出血撤药性出血 停药 黄体酮10mg/d 调整周期调整周期 3838 3939 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 3. 促排卵 青春期一般不提倡使用促排卵药物 有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵 药物：氯米芬 绒促性素 尿促性素 促排卵促排卵 3939 4040 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 1. 止
