第十章-妊娠合并内科疾病

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1、第十章 妊娠合并内科疾病,糖尿病,首都医科大学附属北京友谊医院妇产科 黄建平,糖尿病,属于代谢性疾病，与遗传有关 1979年WHO将妊娠期糖尿病列为糖尿病的一个独立分型 孕期血糖水平与围生儿死亡率密切相关 1950年围生儿死亡率40% 1960-1970年围生儿死亡率10%-15% 1970年后围生儿死亡率1%-9.8%,妊娠期间的糖尿病,包括两种情况： 妊娠合并糖尿病：妊娠前已有糖尿病 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）： 妊娠后首次发现或发病的糖尿病 糖尿病孕妇中80%是GDM。 国际上尚无统一的诊断标准。,妊娠期糖代谢的特点,妊娠期葡萄糖需

2、要量增加 孕妇所需+胎儿生长所需 孕妇尿中葡萄糖排出量增加: 妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加而肾小管对葡萄糖的再吸收率不能相应增加 易出现尿糖 孕妇空腹血糖较非孕妇偏低 长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒,胎盘分泌各种激素,胰岛素抵抗,母体肾上腺皮质激素,血糖,母体胰腺 功能亢进,胰岛素分泌,完全代偿,糖代谢正常,胰岛素分泌受限,血糖,GDM,原有糖尿病加重,抗胰岛素样物质,胎盘生乳素 雌、孕激素 胎盘胰岛素酶,妊娠对糖尿病的影响,使隐性糖尿病显性化 孕早期空腹血糖较低，易出现低血糖 随妊娠进展，抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量需要不断增加 分娩期因体力消耗大，进食少，应及时减少胰岛素用量，防

3、止低血糖 产后随胎盘排出，抗胰岛素样物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少,糖尿病对妊娠的影响,对孕妇 早期自然流产发生率增加，达15%-30% 高血糖胚胎发育异常、死亡 易并发妊娠期高血压疾病，为正常妇女的3-5倍 糖尿病可导致广泛的血管病变 易合并感染 糖尿病患者抵抗力下降 羊水过多 胎儿高血糖高渗性利尿胎尿增多 难产、产道损伤、手术产几率升高 巨大胎儿 易发生糖尿病酮症酸中毒 胰岛素缺乏脂肪分解加强酮体大量产生,对胎儿： 巨大胎儿发生率高达25%-40% 母体高血糖易化扩散胎儿高血糖胎儿高胰岛素促进蛋白质、脂肪合成，促胎儿生长 胎儿生长受限发生率21% 见于严重糖尿病伴血管病变 早产发生率1

4、0%-25%因羊水过多、妊娠高血压疾病、感染、胎膜早破、胎儿窘迫以及其他严重并发症需提前终止妊娠 胎儿畸形率为6%-8% 早孕期高血糖、酮症、低血糖、缺氧、药物,对新生儿： 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加胎儿肺表面活性物质产生和分泌减少肺成熟延迟 新生儿低血糖 胎儿高胰岛素血症 低血钙症和低血镁症 其他：红细胞增多症、高胆红素血症等的发生率均有升高胎儿高胰岛素血症耗氧增加胎儿宫内慢性缺氧酸中毒诱导红细胞生成素产生增加刺激髓外造血红细胞增多症,诊断,孕前已经诊断或有典型的糖尿病三多一少症状的孕妇较易诊断 GDM常无明显症状，有时空腹血糖可能正常，容易漏诊和延误治疗,GDM筛查与诊断,病史及临床表

5、现高危因素 1.糖尿病家族史 2.孕前体重 90kg 3.胎儿出生体重4000g 4.孕妇曾患PCOS 5.不明原因流产、死胎、巨大儿或畸形儿分 娩史 6.本次妊娠胎儿偏大或羊水过多,GDM筛查,糖筛查试验： 随意口服50g葡萄糖，1小时后测静脉血糖值。 血糖7.8mmol/L为异常,进一步行OGTT,GDM诊断,口服葡萄糖耐量试验（75gOGTT): 禁食8-14小时后查空腹血糖 75g葡萄糖+200-300ml水，5分钟内喝完，分别于1、2、3小时抽取静脉血，检查血浆葡萄糖值 判断标准： 正常值 5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L 其中2项或2项以上超过正常值即诊断GDM 仅一项

6、超过正常值诊断糖耐量受损 空腹血糖2次5.8mmol/L，可诊断GDM,糖尿病合并妊娠的诊断,孕前或孕早期有多饮、多食、多尿，孕期体重不增或下降，甚至出现酮症酸中毒，孕期糖筛查及OGTT异常，可考虑糖尿病合并妊娠。,我国GDM诊断行业标准 2011年12月1日开始实施,第一次妊娠检查时血糖正常 妊娠24-28周行75gOGTT 结果判断：空腹血糖 5.1mmol/L 服糖后1小时 10.0mmol/L 服糖后2小时 8.5mmol/L 其中任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断,我国GDM诊断行业标准 2011年12月1日开始实施,第一次妊娠检查时 空腹血糖7.0mmol/L 或糖化血红蛋白6

7、.5% 或OGTT负荷后2小时血糖11.1mmol/L 或随机血糖11.1mmol/L 伴有糖尿病典型症状 可判断孕前即患糖尿病,我国GDM诊断行业标准 2011年12月1日开始实施,资源落后地区无条件进行75gOGTT（24-28周）： 空腹血糖5.1mmol/L，直接诊断GDM 空腹血糖在4.4-5.1mmol/L之间者进行OGTT 空腹血糖4.4mmol/L，暂可不进行OGTT,诊断标准比较,妊娠合并糖尿病的分级,A级：妊娠期出现或发现的糖尿病 A1：FBG5.8mmol/L，经饮食控制餐后2小时血糖 6.7mmol/L A2：FBG5.8mmol/L，餐后2小时血糖 6.7mmol/L

8、, 需加用胰岛素 B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年，无血管 病变 C级：10-19岁发病，或病程达10-19年，无血管病变 D级：10岁以前发病，或病程20年，或合并单纯性视 网膜病 F级： 糖尿病性肾病 R级：有增生性视网膜病变 H级：糖尿病性心脏病,处理,原则： 维持血糖在正常范围，减少母儿并发症，降低围生儿死亡率。,DM的孕前咨询,全面体检： 血压、心电图、眼底、肾功能 进行糖尿病分级 ABC D级：可妊娠 F级(糖尿病肾病)：孕前尿蛋白1g/24小时不伴肾功能受损 者，严密监测下可妊娠 孕前血压150/100mmHg或肾功能异常者不适宜妊娠 R级：增生性视网膜病变孕前或孕早

9、期已接受激光凝固治疗可以妊娠 注意：糖尿病合并微血管病变者，妊娠期母儿并发症明显增加，应加 强孕期母儿监测 孕前应停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖，妊娠前应将血糖调整到正常水平 二甲双胍：服用此药的糖尿病患者一旦确定妊娠应停用（美国FDA对本药的妊娠安全性分级为B级） 孕前3月及孕后3月应口服小剂量叶酸，每日0.4-0.8mg，预防神经管系统畸形,妊娠期处理,孕妇： 饮食指导：少食多餐 餐后运动 监测五步或七步血糖 糖化血红蛋白 尿糖、尿酮体 眼底检查 肾功能（1-2月复查）,胎儿： 监测胎儿生长发育情况 筛查胎儿畸形 胎儿心脏彩超 胎动计数 NST 脐动脉血流测定,饮食治疗,根据体重计算每

10、日所需热卡： 体重标准体重10%：每日需36-40kcal/kg 标准体重：每日需30kcal/kg 120%-150%标准体重：每日需24kcal/kg 150%标准体重：每日需12-18kcal/kg,饮食治疗,热卡分配： 碳水化合物40%-50% 蛋白质20% 脂肪30%-40% 早餐摄入10%热卡 午餐摄入30%热卡 晚餐摄入30%热卡 餐间点心（3次）30%热卡,运动疗法,餐后锻炼 时间：30分钟 强度：心率应保持在120次/分钟以内 运动方式：散步 先兆早产或合并其他严重并发症者不适合,监测,监测血糖（血糖轮廓试验）： 三餐前半小时、三餐后2小时、夜间血糖（或睡前血糖） 监测尿酮体

11、 糖化血红蛋白（反映取血前1-2月平均血糖水平） 早孕期升高反映胚胎长期受高糖环境影响，胎儿畸形及自然流产发生明显增多 饮食控制不能过分严格，以防饥饿性酮症,妊娠期血糖控制标准,妊娠期血糖控制标准： 空腹：3.3-5.6mmol/L 餐后2小时：4.4-6.7mmol/L 夜间： 4.4-6.7mmol/L 三餐前：3.3-5.8 mmol/L 达到上述血糖标准，同时尿酮体（-）说明血糖控制满意 如果尿酮体阳性，应给予纠酮治疗 如果血糖控制不满意，应及时加用胰岛素治疗,胰岛素治疗,剂型： 短效胰岛素：餐前30分钟ih，控制餐后血糖 中效胰岛素：睡前ih，控制夜间及空腹血糖 注意事项： 孕妇对胰

12、岛素的敏感性存在个体差异，使用剂量应个体化 连续监测血糖，根据血糖结果及时调整用量 如出现低血糖症状应及时对症处理,胰岛素治疗,产程中： 停用皮下注射胰岛素 每1-2小时监测血糖，维持血糖不低5.6mmol/L 可按每4g糖加1单位胰岛素比例给予补液,胰岛素治疗,产褥期： GDM者产后不需要再用胰岛素 孕前糖尿病者根据产后血糖调整胰岛素用量，通常减少到分娩前用量的1/3-1/2，多在产后1-2周逐渐恢复至孕前水平。,胰岛素治疗,糖尿病合并酮症酸中毒时，应小剂量胰岛素持续静点 血糖13.9mmol/L， 胰岛素+0.9%氯化钠溶液5U/h静滴 血糖13.9mmol/L， 胰岛素+5%葡萄糖氯化钠

13、液 酮体转阴后可改为皮下注射,分娩时机,尽量在38周以后 有下列情况需提前终止： 糖尿病血糖控制不满意 伴血管病变 合并重度子痫前期 严重感染 胎儿宫内生长受限 胎儿窘迫 注意：终止妊娠前应评价胎儿肺成熟度，不成熟者应进行促胎肺成熟的治疗 羊膜腔内注射地塞米松10mg（终止前48小时） 肌内注射地塞米松5mg Bid 2,分娩方式,本病不是剖宫产指征 下列情况需剖宫产： 巨大胎儿 胎盘功能不良 胎位异常 其他产科指征 糖尿病并发血管病变,阴道分娩注意事项,密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长 总产程控制在12小时内，16小时易发生酮症酸中毒 产程中血糖不低于5.6mmol/L，可按每4g糖加1

14、U胰岛素比例给予补液,剖宫产注意事项,手术前一天停用当晚长效胰岛素及手术当日胰岛素 术中输液种类按产时输液或输注林格液 密切监测手术前后血糖及尿酮体,新生儿处理,出生时留脐血测血糖，生后30分钟复查，12小时内每2-4小时复查血糖。 足月儿2.2mmol/L可诊断新生儿低血糖 按早产儿护理 保温、吸氧、提早喂糖水、早开奶 生后30分钟开始喂糖水 注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症及NRDS 未经促肺治疗而终止妊娠的新生儿应预防性给予肺表面活性物质（固尔苏、颗粒苏）,预后,GDM多可恢复正常，但其中一半以上将在未来20年内成为型糖尿病 子代有发生肥胖与糖尿病的可能 随访： GDM患者在产后6-12周应进行糖尿病筛查 如血糖正常，以后应每隔3年筛查一次,大纲基本要求,掌握妊娠期间糖尿病的诊断标准；掌握常用的实验室检查方法。 熟悉妊娠与糖尿病之间的相互影响，及妊娠合并糖尿病的分期。 掌握妊娠合并糖尿病和妊娠期糖尿病的处理。,谢谢！,