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1、血液透析 消毒隔离与院感控制,李宁宁,太和县中医院,一、血透导致丙肝事件时有发生！,安徽淮南市新华医院血透丙肝感染事件 2012年-2013年1月，74名血透患者中34名确认在院期间感染丙肝。 河南新安人民医院血透丙肝感染事件 2011年8月15日，河南电视台都市频道报道新安县人民医院血液透析患者感染丙肝；经调查属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。责令县人民医院院长停职检查，免去业务副院长职务，对卫生监管部门及其他相关责任人的党政纪处分，根据进一步调查情况再做相应处理。,血透感染丙肝事件 2009年以来媒体的新闻标题,卫生部通报20名山西太原血透染丙肝事件 安徽霍山血透病人复检 28人
2、确认感染丙肝病毒 安徽安庆30余名血透病人感染丙肝病毒 安徽再现“丙肝事件”寿县16人感染 透析期间14名病人患上丙肝，白银市医院成被告 无锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染 尿毒症病人血透治疗后染丙肝告医院索赔140万,新闻通报,血透导致丙肝感染是世界性问题,为什么血液透析容易造成丙肝感染暴发事件？ 意大利研究显示，在透析病房未采取任何措施之前，透析者丙肝感染率为25%39.4%；后来对透析设备进行严格消毒，2年后丙型肝炎的年感染率降低至0.54%。 比利时对丙肝患者采取严格分管分机透析和消毒措施后，54个月使丙型肝炎的感染降低为0。 沙特阿拉伯研究显示，护理丙肝患者后护士的洗手液中丙肝病毒
3、的检出率为23.75%，如果护士不注意手卫生，为其他患者进行静脉穿刺后，就有可能造成丙型肝炎的传播。 消毒隔离措施不严是造成血透感染的根本原因！,我国血液透析消毒隔离现状,据估计，我国每年新接受血液透析的患者数量以超过11%的速度增长，已远远超过了医护人员的配备增速，2010年依赖透析维持生命的患者将达到200万人。透析患者免疫力低下，血液暴露频繁，透析涉及的原料、设备繁多，污染环节复杂，对分区布局、环境清洁、消毒和操作人员要求高，不施行有效的消毒隔离就极易发生病毒性肝炎和其他经血传播疾病的感染。 据国内有关省市血透室的专项检查表明，目前血透室主要存在的消毒隔离问题：消毒方法错误或消毒不到位；
4、违反无菌操作和手卫生；违规复用一次性透析器、传染病人混用透析机；环境卫生不合格，分区布局、流程不合理等。,血透导致院感的原因和问题,2009年3月，卫生部通报了山西省太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院因血液透析而使20名患者感染丙肝的事件，并指出医院缺乏感染管理的相应规章制度、规范，重复使用一次性血液透析器，透析器处理不规范，以及消毒方法不正确等是引发感染暴发的主要原因。 吴国友等调查2000年1月2006年10月某院210例血透患者，91例（43.3%）抗HCV IgM阳性，87例（41.4%）抗HCV IgG阳性，105例（50.0%）HCV-RNA阳性，117例（55.7%）至少有一
5、项指标阳性。 郑斌等对某地部分医院的血透室调查也发现，66.7%医院存在不同程度的透析用水和透析液微生物污染。,透析液消毒残留导致的不良事件,2009年浙江某院血透室发现有10多例病人短期内出现进行性贫血，经相关检查，确定为溶血性贫血。 省血透质控中心组织专项调查：有临床症状15人，其中10人住院，3人病重转上级医院进一步治疗。检测发现B浓缩液中有过氧化物含量超标。 原因追踪： 放置透析液的桶消毒液残留！,过氧乙酸残留检测卡,0.5-40 mg/L,二、血液透析消毒隔离管理要求,中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理办法； GB15982医院消毒卫生标准、WS/T 367医疗机
6、构消毒技术规范、WS/T 311医院隔离技术规范、WS/T 313医务人员手卫生规范； YY 0572血液透析和相关治疗用水、YY 0598血液透析及相关治疗用浓缩物； 血液透析器复用操作规范、血液净化标准操作规程、医疗机构血液透析室基本标准（试行）、医疗机构血液透析室管理规范和血液透析中心（室）医院感染预防控制规范 （草稿）。,1、建筑布局和设备设施,分为清洁区、半清洁区和污染区。 清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房； 半清洁区：透析准备室（治疗室）； 污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。开展透析器复用的，应当设置复用间。各区域应该合理布局，及其通道必须分开。
7、治疗室和透析治疗区应通风良好，通风不良时应安装辅助通风设备或配备空气消毒器。治疗室和透析治疗区应当达到医院消毒卫生标准中规定的类环境，并保持安静，光线充足。,“建筑布局及环境要求”,工作区域包括候诊区、接诊区、治疗准备区、透析治疗区、污物处理区、水处理区、配液区、库房； 辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。开展透析器复用的，应设置复用处置间。有条件的可设置穿刺置管室。 透析治疗区应包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区和急诊透析治疗区；应光线充足、通风良好；环境应达到GB15982中III类环境的要求。每个透析单元面积宜不少于3.2M2，床(椅)间距宜不小于1M，并配置快速手消毒液。每46个透析
8、单元应配备一套手卫生设施，采用非手触式水龙头开关。 治疗准备区环境应达到GB15982中规定的III类环境要求。 水处理区应维持合适的室温，室温不应低于4。水处理设备应避免日光直射。,设备设施和用品配置,每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，每个透析单元使用面积不小于3.2平方米，单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要，一般不小于0.8米。每个透析单元设手消毒剂。 三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机。 应配置个人防护用品、洗手设施及手消毒剂。 水处理间应保持干燥，水、电分开，面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上。,2、水处理系统的运行
9、和保养,水处理间应保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专职工程技术人员完成。 水处理设备应有国家食品药品监督管理局颁发有效证件等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的产水量、水质电导度等。 水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。透析水处理系统的消毒方法、消毒程序、产水量 / 小时等应符合生产厂家要求。 每天应对水处理设备进行维护与保养，确保透析供水安全。,水处理系统,砂滤罐,碳滤 器,软水器,反渗机,透析机,水处理系统的配置和监测指标,水处理流程：自来
10、水 加压泵 砂滤 炭滤 软化 纱滤反渗 储水箱？ 输送泵 紫外线杀菌装置 血液透析机； 血液透析患者每周使用300450L的透析液，理想的透析用水必须符合国际AAMI标准。 水质监测指标：电导率、硬度、游离氯、细菌培养、内毒素、化学污染物。,水处理系统和水处理系统技术设计,指南4.1：水处理系统：透析用水应符合欧洲药典的最低标准。强烈推荐在常规和高通量透析治疗中使用超纯净透析水。（证据水平：C级） 指南4.2：水处理系统技术设计：水处理系统应包括前级处理单元及反渗处理单元，水处理系统直接向透析机供水，避免使用储水罐，供水管路材料及阀门设计上应努力避免细菌污染并易于消毒。（证据水平：C级）,欧洲
11、最佳血液透析实践指南（EBPG）,指南4.3：水处理系统监测维护,透析水质量必须常规定期监测，包括化学和微生物测定并作记录，若水质下降超越安全范围，必须采取相应处理措施，包括必要时暂时关闭透析中心。（证据水平：C级） 透析水的微生物学指标，在确认水质期间应每周监测一次，在水质稳定期应每月监测一次。（证据水平：C级） 定期而有效的消毒措施是保证供水质量和水处理系统维护的重要环节。建议按制造厂商的推荐制定消毒时间间隔、消毒方式和更换水处理耗材，并根据微生物监测结果调整。水处理系统应至少每月全面消毒一次。（证据水平：B级）,3、透析用水的水质监测,pH值应维持在5 7。 透析用水应符合血液透析和相关
12、治疗用水的要求。细菌培养至少每月1次，细菌菌落数100cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。内毒素检测至少每3个月1次，要求内毒素1EU/ml；采样部位同上。化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次。,4.4 治疗用水,血液透析相关治疗用水应符合 YY 0572血液透析和相关治疗用水要求； 其他治疗用水应符合相应卫生标准。,GB15982医院消毒卫生标准,透析用水的卫生要求,YY0572-2005血液透析和相关治疗用水 （ISO 13959：2002） 4.1微生物学要求 4.1.1处理水所含细菌总数,应不得超过100cfu/mL。 4.1.2在水处理装置的
13、输出端的 细菌内毒素,应不得超过1EU/mL； 在血液透析装置入口的输送点 上的细菌内毒素,应不得超过 5EU/mL。,透析用水化学污染物限值,“透析水质量和透析液”管理建议,A.执行现有AAMI标准进行透析中心的质量控制，包括对治疗器械及用品，透析液的浓度和保存的管理。 B.没有提供对血液透析和血液滤过强制使用更严格质量的水的建议。 C.对透析机的水进行微生物检测 1每月至少1次或暴发期间应用量化法对透析水及透析液进行细菌学检查。 IA IC类 2.结合微生物检测，对重复使用的透析器进行内毒素检查。 3.保证水的微生物和内毒素限值不超过表 18 的规定。 D常规对透析机构的水系统进行消毒。推
14、荐每月消毒1次。 E.透析机构的水系统在设计、工程控制时应避免接口，一端是封闭的管道，不使用的分支和水龙头。 F.当透析系统中有储水槽时，应保持后者干燥、应常规用环境保护署批准的产品引流消毒，安装细菌过滤模。,4、血液透析液配制管理,浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染原，保持环境清洁，每班消毒1次。 浓缩液配制桶应标明容量刻度，保持配制桶和容器清洁，定期消毒。浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次。浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。容器用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明
15、更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。 配制人员应为经过培训的血透室护士或技术员，应做好配制记录，并有专人核查登记。,透析液检测要求,透析液应符合血液透析及相关治疗用浓缩物要求。细菌培养应每月1次，要求细菌数100cfu/ml；透析液的内毒素检测至少每3个月1次，内毒素0.5EU/ml。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。,A液含氯化钠、氯化钾、氯化钙、 氯化镁及葡萄糖等成分; B液主要是碳酸氢钠; 透析液：透析用水和 透析液浓缩液按一定的比例混合。,透析液的卫生要求,YY 0598血液透析及相关治疗用浓缩物 (ISO 13958：2002 ) 5.7 微生物限度 血液透析用浓
16、缩液（或干粉按使用比例配成浓缩液后）的细菌总数应不大于100cfu/mL,真菌总数应不大于10cfu/mL，大肠杆菌应不得检出。 5.9 无致热原 浓缩物以细菌内毒素检查用水配成 透析液后，透析液细菌内毒素含量 应不大于0.5EU/mL。,欧盟透析液管理要求,指南4.5：透析浓缩液：浓缩液装载容器开启后，应避免碳酸氢盐透析液细菌污染；不应使用已开启容器装载浓缩透析液。指南4.6：透析液质量与生物相容性： 长期应用UPD进行血液透析治疗有助于防止和/或延缓透析相关并发症的发生。透析液质量的保证依赖于严格的透析中心质量管理流程，如良好训练的工作人员、严格的工作规条和及时处理异常监测结果。,5、传染病患者的隔离,血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗； 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患
