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1、肘关节不稳定的诊治,四川大学华西医院骨科,黄富国,解 剖,解剖方面三关节,肱尺关节 肱桡关节 上尺桡关节,运动方面二个独立单轴关节,肱尺 铰链关节（屈戌）,上尺桡 枢轴（滑车）,肘关节冠、矢状切面,活动范围,0（伸） 140（屈）,75（旋前） 80（旋后）,稳定结构与生物力学,正常肘关节在运动中保持稳定依赖于：,骨性关节面完整及其匹配的结合 关节囊与韧带的完整 肌肉系统的动力平衡,骨性结构,正常肘关节稳定性最佳时的肘活动状态：,屈20 屈120,肱尺关节 肱骨滑车与尺骨切迹 Closkey RF ,尺骨冠状突损达50%以上 肘关节在承受轴向负荷时，发生不稳,尺骨鹰嘴切除过多,肱骨内外髁骨折,
2、肘关节不稳,Ank N,肱桡关节 肱骨小头与桡骨头,Morrey BF. 桡骨小头存在为肘关节外 翻提供30%稳定，若桡骨小头 切除的同时，有内侧副韧 带前束断裂将导致明显肘 关节外翻不稳,软组织结构,韧 带,内侧副韧带：为一复合体,前束 起于肱骨内髁前下方止于尺骨冠状 突尺侧 后束 起于肱骨内髁后方止于尺骨鹰嘴尺 侧 横束 起于尺骨鹰嘴尺侧止于冠状突尺侧,Morrey BF(1985) 内侧副韧带 前束有70%发挥外翻稳定性作用， 切除或严重损伤导致外翻不稳定,外侧副韧带：复合体,桡侧副韧带 起于肱骨外髁前份止于环状韧 带前份 桡侧尺副韧带 起于肱骨外髁外侧止于尺骨冠 状突桡侧 环状韧带 辅
3、助性外侧副韧带 起于尺骨桡侧止于环状韧带,ODriscoll(1993) 桡侧尺副韧带抵抗肘关节 后外旋转及关节内翻,肌 肉 Cohen MS(2000),起于肱骨外上髁及外侧间隙的伸肌群，抵抗肘关节旋转不稳。 肱二头肌、肱肌、肘肌、肱三头肌动力平衡也起肘关节稳定。,肘关节不稳分类,ODriscoll SW(2000),病程发展,急性 慢性 复发性,部位,肱尺关节最多见,近尺桡关节,不稳关节 脱位程度,脱位 方向,外翻 内翻 前方不稳 后外侧旋转 多见于复 发脱位,单纯不稳：软组织损伤即 韧带损伤多见,复杂不稳：骨折合并韧带损 伤（冠状突，桡 骨小头）,对肘关节内翻、外翻的人体生物力学测试结果
4、表明 不同的组织担负的作用不同，Morrey FB(1996),表1 外翻稳定性,表2 内翻稳定性,肘关节不稳多表现于后外侧旋转不稳，有急性、慢性损伤所致。,肘关节不稳发生的机制,急性损伤者： 人跌倒、手外伸、肘关节在屈曲肘 产生轴向压力，且前臂旋后，加上外翻 应力，导致韧带损伤。 桡侧尺副韧带断裂桡侧副韧带及 前后关节囊损伤内侧副韧带前束内 侧后束韧带及关节囊损伤冠突、桡骨 小头骨折。 最后致肘关节向后外侧半脱位或完 全脱位。,肘关节不稳发生机制,慢性者：多见于举重、投掷运动员，反复， 多次肘关节过伸，外翻应力作用于 内侧副韧带前束。损伤不愈，断裂 ，进而发展肱桡关节，肱尺关节撞 击特别是鹰
5、嘴尖后内侧与鹰嘴窝创 击 ，导致慢性局部炎症，软骨退 变，骨赘形成，产生肘内侧疼痛， 局部软组织挛缩至使尺神经卡压征。,前方不稳定,前方关节囊撕裂，冠状突骨折50%，鹰嘴骨折伴侧副韧带损,内翻不稳定,主要由外侧副韧带断裂所致，在急性创伤或慢性损伤时，发生单纯内翻应力致外侧副韧带断裂情况较少见。,诊 断,病 史,损 伤,先天性病变,急性,慢性,是否关节脱位,症状 肘关节部位疼痛,后外侧旋转不稳,疼痛,影响功能,关节铰锁,病人仰卧位，患侧上肢置于头侧，检查者站立于患侧头侧。握住患者腕、肘、肩关节外展，外旋。肘关节伸直，并施予外翻、旋后力，且给以轴向加压，在此情况下，肘关节逐渐屈曲。,特殊检查方法,
6、肘关节外侧轴移试验,阳性体征表现： 肘在屈30-40肘，桡骨头和尺骨呈半脱位，并形成肘关节后外侧突起，在桡骨头与肱骨小头之间处表现一个陷窝，当进一步屈肘时尺桡骨突然复位，并出现弹影响。,阳性体征意义：桡尺侧韧带损伤或尺侧副 韧带前束损伤,外翻应力试验,患者肘屈30，并施以外翻应力,阳性体征表现：肘关节内侧后出现疼 痛，内侧关节间隙变宽,意义 内侧副韧带损伤,外翻伸直负荷试验 在外翻应力试验基础上，肘关节被动伸直。 阳性体征：沿尺骨鹰嘴内后侧的疼痛。,意义 肘关节内侧副韧带慢性损伤 产生的稳定，尺骨鹰嘴撞击。,影像学检查,X片：正，侧，斜位 内外翻应力检查,并与健侧对照,CT：用于发现X片难以发
7、现病变,意义：关节间隙变化,影像学检查,MRI：冠状位：斜冠状位用于显示内侧副 韧带，外侧副韧带，屈肌总肌腱， 矢状位：肱二、三头肌腱，鹰嘴， 鹰嘴窝 关节镜：肘关节内病变,治 疗,任何关节，无论急性损伤或脱位或慢性损伤，若经治疗后，要得到关节功能完全发挥，关节稳定性是一个重要的基础。因此，在诊治关节损伤后或脱位的同时，要充分重视关节稳定性，应尽最大努力防止漏诊，以预防性成少二期关节不稳定带来的治疗困难。,要达到上述目的，取决于三个条件：（就肘关节而言）,组成肘关节的骨与关节面是否损伤及损伤程度 稳定肘关节的韧带是否损伤及损伤程度 骨与关节损伤及韧带损伤是否可通过外科治疗解决,治疗流程图,创伤
8、,关节稳定性骨折,关节不稳定骨折或不能手法复位骨折,关节脱位骨折,骨折复位固定,开放复位关节或骨折内固定,肘关节稳定 60 伸,是,肘关节稳定 60 伸,是,否,康复,韧带修复或重建,稳定肘关节 60 过伸,No,肘关节可屈伸的外固定支架,康复,治疗原则,恢复肘关节的骨性解剖结构为基础， 韧带损伤的诊治 固定与早期活动关节 复发性肘关节脱位的韧带重建,治疗方式,影响肘关节稳定性骨折的手术治疗,鹰嘴骨折 切开复位，内固定 冠状突骨折 较大者 切开复位，内固定 桡骨头骨折 切开复位内固定 置换,韧带损伤,单纯，急性，无骨折的肘关节脱位 保守治疗 急性，合并骨折的肘关节脱位 当骨折复位，内固定后应检
9、查肘关节 稳定性,若关节不稳定则手术探查、修复,慢性复发性肘关节脱位,首先保守治疗，锻炼肘周围的肌肉力量 若保守治疗无效时，可考虑手术,Jobe手术,方法,切口：位肱骨内上髁10cm长切口 暴露：于旋前圆肌、屈肌总起点后1/3切 开分离暴露内侧副韧带，并游离 尺神经,穿骨孔,在尺骨近侧用3.2mm 钻头钻出前后骨孔再于冠状结节水平钻一骨隧道 在肱骨内上髁内侧副韧带起点用4mm钻头钻出一个1cm深的孔,然后用3.2mm钻头钻出于分叉式骨隧道，出口位于前间隔,移植肌腱：掌长肌腱，15cm 重建韧带：将掌长肌腱穿过尺骨，肱 骨骨髓道口呈八字式，在肘 关节屈45，无内翻或外翻 的情况下，收紧缝合,术后处理,肘关节屈肘90，固定10天，此期内主动握拳。 10天后，逐渐肩、肘关节主动活动，术后4-6周，腕及前臂肌力练习，4月内避免肘关节外翻受力。,桡侧尺副韧带重建术,Morrey 手术,切口：Kocher肘外侧切口 暴露：掀起桡侧腕伸肌，伸肌总起点，显 露桡侧副韧带总起点。 在切口远侧，向后掀起肘肌、向前 掀起尺侧伸腕肌，找到尺骨旋后 肌嵴。,关节囊重叠缝及韧带重建： 若关节囊松驰，可重叠缝合关节囊，在尺骨旋后肌嵴穿孔，肱骨外髁穿孔,结 束 语,肘关节不稳可由急、慢性损伤等因素引起，特别对急性损伤者，应早期诊断，早期有效治疗，以提高治疗效果。,谢谢,
