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1、高密市法律援助中心卷宗目录序号文件名称页次01结案报告表102法律援助申请表203受援人身份、户籍证明304符合法律援助条件证明405法律援助审批表506给予法律援助决定书607指派通知书708授权委托书809调解申请书910调查材料1011证据材料11-12调解协议书13案件质量反馈卡14回访记录表15办案补贴审批表备注法律援助调解案件结案报告表编号：高援调字 第 号填表时间： 年 月 日 承办单位承办人案由受援人指派日期结案时间援助形式 【 】调解 【 】撤销援助案情以及承办情况承办结果【 】达成调解协议 【 】未达成调解协议当事人满意程度：【 】满意【 】一般【 】不满意指派机构意见质量
2、等级【 】优秀【 】良好【 】合格【 】不合格补贴金额 元 签字（盖章）备注法律援助申请表（ ）援申字 第 号申请人性别身份证号申请时间住所联系电话村（居）委会办公电话/民调主任电话：代理人代理人身份证号码对方当事人对方联系方式申请事项类别刑事案件 公证事项 司法鉴定依法请求国家赔偿 请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇请求发给抚恤金、救济金 请求给付赡养费、抚养费、扶养费请求支付劳动报酬 主张因见义勇为行为产生的民事权益因工伤、交通、医疗事故或者其他人身伤害事故受到人身损害要求赔偿或者补偿因劳动合同关系使权益受到损害要求赔偿或者补偿因遭受家庭暴力、虐待、遗弃受到损害要求赔偿或者补偿因征地
3、、拆迁使权益受到损害要求赔偿或者补偿因假劣种子、农药、化肥以及环境污染使权益受到损害要求赔偿或者补偿其他 申请法律援助的案情及理由申请人承诺：本人经济困难，无力支付法律服务费用，因此就上述事项申请法律援助。以上所填内容均为真实情况。申请人或代理人（签字）：日期：备注法律援助申请人及其家庭经济状况证明申请人基本信息姓名性别身份证号码联系电话申请人及其家庭经济状况收入情况职业收入（工资，含离退休金）： 元/月种植、养殖、个体经营扣除成本后的净收入： 元/月其他收入： 元/月无收入每月平均收入 元/人支出情况每月平均开支 元/人申请人家庭主要财产状况房产 处，价值 元汽车 辆，价值 元存款 元其他家
4、庭成员经济状况姓名年龄关系职业收入申请人因家庭经济条件困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。 出证单位(盖章)： 日期： 说明：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。2、平均收入指在申请日前12个月的收入的平均值。3、月基本开支包括房屋租金、日常生活费用、医疗费、教育费用等必要开支。4、出证单位包括村（居）委会、乡镇（街办）及其他有权出具证明的单位。 高密市法律援助中心法律援助审批表 高援调字 第 号 申请人：申请事项： 受理申请时间: 年 月 日 申请人及其家庭经济状况：职业收入（含离退休金）
5、每月 元救济金每月 元其他收入每月 元无收入 申请人家庭共 人家庭月平均收入 元家庭月基本开支 元是否符合法律援助经济困难标准：是 否 经济困难证明: 有无 案件来源：当事人申请 人民法院指定 公安机关转交 检察机关转交社会组织转交 律师事务所转交 其他来源（请注明）法律援助事项类别： 刑事案件 请求国家赔偿 请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇请求发给抚恤金、经济金 请求给付赡养费、抚养费、扶养费请求支付劳动报酬 主张见义勇行为产生的民事权益人身伤害赔偿 其他（请注明） 受援人类别：残疾人老年人（60岁以上）未成年人妇女优抚对象 农村：“五”保护低保对象 农民工 失业人员 少数民族 军人军
6、属 盲聋哑 可能被判处死刑的 其他（请注明） 提供法律援助方式： 诉讼代理 非诉讼代理 其他 案情概要： 审查意见： 日期： 年 月 日 主任审批意见 签名 日期： 年 月 日给予法律援助决定书 （ ）援决字 第 号 ： 你于 年 月 日向本单位提出的法律援助申请，经审查符合法律援助条件，现决定给予法律援助，指派 （单位）办理。 （公章） 日期：地址：联系电话：指派通知书（ ）援指字 第 号 ：根据法律援助的有关规定，决定对 一案的 提供法律援助，现指派你单位办理。请你们根据案件的具体情况和需要，在收到本通知之日起24小时内，安排人员承办该案并办理有关手续，并在作出指派3日内将指派情况告知本法律援助中心。请在结案后15日内将档案装订立卷，报本中心进行审查。 特此通知。 法律援助中心（公章） 年 月 日地址：联系电话： 授 权 委 托 书委托人：身份证号： 电话：受托人：单位：地址：现委托 在我（们）与 纠纷调解一案中担任代理人，代理人权限如下：代为调解、和解，代收调解文书。 委托人： 年 月 日调解申请书 高援调 第 号 当事人姓名： 性别： 出生年月： 民族： 住址： 联系电话： 纠纷事实及理由：我因
