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1、肾内科最常用的实验室检查,尿检查 肾功能,150g 135g,为什么尿的检查非常重要？,尿液：血液经肾小球滤过、肾小管重吸收和排泌产生的。 尿液的性状可反应机体的内环境。 对疾病诊断，药物、毒物监测。,尿液分析意义,无创的肾活检 尿液分析对肾脏病人诊断、病情监察、治疗反应的评估都很重要。但在临床实践中对尿液分析的重视不够,尿液标本收集,时间 随机采集：门、急诊病人的尿常规检查 首次晨尿：浓缩、偏酸性，有形成分不易 破坏，最适合尿常规检查 空腹尿标本：尿糖、尿胆原检查 12h或24h尿标本：各种定量检查,方法 采用清洁的容器，标清楚姓名（病历号） 清洁外阴留取中段尿液 细菌学检查的标本需用灭菌容
2、器，严格遵循无菌操作程序采集标本并立即送检，标本不加防腐剂；也可采用耻骨上穿刺留取无菌标本。 肿瘤细胞检查可采用膀胱冲洗法或输尿管导尿或吸取法。,保存 尿液排出后尽可能在30-60min内进行检查，以免有形成分溶解、细菌污染。 必要时在尿液中直接加防腐剂置4冰箱保存6-8h。常用的防腐剂有甲苯（0.5-1.0ml/100 ml尿）；麝香草酚（终浓度 0.1%）；40%甲醛（0.2-0.5ml/100 ml尿）固定尿中有形成分抑制细菌生长；10%盐酸（10 ml /24h尿）适于检测尿17-羟，17-酮。,尿的异常包括几方面？,尿色 成为就诊的直接原因 尿量 尿中成分 影响尿的颜色 排尿异常,少
3、尿 多尿 夜尿多,尿色异常,红色：血尿，血、肌红蛋白，药物（去铁胺、大黄），进食甜菜根 橘红色：利福平，胆红素 粉红色：苯妥英钠，酚酞 棕色：呋喃妥因，甲硝唑（放置时间长以后） 蓝绿色：食物色素，铜绿假单胞菌尿感，胆道梗阻，药物及化学试 剂（异丙酚、亚甲蓝、氨苯蝶啶、酚、靛蓝、硼酸） 紫色：紫色尿袋综合征、卟啉 黑色：黑色素瘤，尿黑酸病（先天性尿黑酸氧化酶缺乏 ） 白色混浊：脓尿，尿中大量结晶乳糜尿,血尿,什么是血尿？ 尿常规中的潜血阳性是否就是血尿？,血尿定义,尿沉渣显微镜检并以红细胞3个/HP，为镜下血尿。 （10万/1h；或50万/12h） 尿呈红色或棕色（或茶色），显微镜检红细胞满视野
4、 肉眼血尿 （1升尿液含1ml血液）,尿常规中的潜血阳性是否就是血尿？,潜血阳性不一定就是血尿！ 隐血试验阳性：血红蛋白尿 肌红蛋白尿 红细胞尿 假阳性： 盐酸普鲁卡因 假阴性： Vit-C、硫代硫酸钠,影响因素较多，隐血试验阳性不都提示血尿，必须再做尿沉渣显微镜检并以红细胞3个/HP为镜下血尿诊断标准。,血尿的诊断思路,诊断思路 红色尿 非血尿 血尿 假性血尿 真性血尿 外科性血尿 内科性血尿 内科性血尿特点 全程、无痛、不凝、RBC 管型、变形、具有肾病的其他表现,用相差显微镜将血尿分为三种类型,均一RBC血尿（ RBC正常形态，大小基本一致） 变形RBC血尿（形态多样，大小不一，如：面包
5、圈，玫瑰花，花环，草苺，虫蛀，葫芦，棘状，偏小皱缩，影子细胞，荷叶等） 混合RBC血尿（正常形态与变形RBC同时存在）,RBC变形的原理,通过基底膜受挤压 损伤 PH、渗透压 介质张力 代谢产物使RBC大小、形态、Hb含量变化,相差显微镜检查血尿优点,初步鉴别血尿的来源 简便、快速 无创性、病人易接受 设备简单、成本低、经济效益,蛋白尿,肾小球滤过屏障,正常尿液中的蛋白成分,分子量低于70000，主要为带正电荷的蛋白可能滤入原尿中。 近端肾小管可重吸收原尿中95以上的蛋白。 每日终尿中仅30150mg的微量蛋白，并主要为白蛋白排出。,尿蛋白定量,正常人：2080mg,蛋白尿定义：150mg/d
6、,蛋白尿分类,生理性500mg 剧烈运动、高热 、寒冷、重症脊柱前突、 注射白蛋白或血浆蛋白,病理性,直立性1.0g,小分子：15万D,溢出性：轻链、血红、肌红、溶菌 溶菌酶、2微球 肾小管性：2.0g 2、2微球 溶菌酶,中分子：510D,大分子：10100万D,肾小球性,卧8h 50mg 、非卧16h（24h150mg）,IgG,生理性蛋白尿,泌尿系统无器质性病变 一过性的蛋白尿 常见原因： 发热、寒冷、高温、剧烈运动、紧张等应激状态 常为轻度蛋白尿 尿蛋白定量一般0.5g/24 hr，很少超过1g/24hr 原因去除后尿蛋白能迅速消失,体位性蛋白尿,出现于直立尤其脊柱前突体位，卧位消失
7、多见于瘦高体型青少年 直立时肾移位及脊柱前突压迫肾静脉致肾静脉循环障碍和淋巴回流受阻有关 尿蛋白定量1g/24hr，卧床后蛋白尿消失,病理性蛋白尿的分类,肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿 淋巴性蛋白尿：肾盂和输尿管部位的淋巴管破裂 假性蛋白尿：由于尿液中混有大量血、脓、粘液等成分,肾小球性蛋白尿,肾小球滤过膜损伤 尿蛋白以白蛋白等中、高分子蛋白为主 尿蛋白定量2g/24hr 常见于各种原发性或继发性肾小球疾病,肾小管性蛋白尿,近端肾小管病变，尿蛋白重吸收功能受损 尿蛋白以小分子蛋白为主 尿蛋白定量1g/24hr 常见于各种间质性肾炎、肾小管酸中毒、重金属
8、中毒、药物及肾移植术后,混合性蛋白尿,肾小球和肾小管均发生病变 各种分子量的尿蛋白均可出现，以中小分子量尿蛋白为主,溢出性蛋白尿,肾小球和肾小管功能正常 血浆中小分子量蛋白质（血红蛋白、肌红蛋白、轻链）异常增多 多为小分子蛋白尿 尿蛋白定量一般不多,组织性蛋白尿,肾组织破坏或肾小管分泌的蛋白所致 多为轻度蛋白尿 较少见,蛋白尿分类,生理性500mg 剧烈运动、高热 、寒冷、重症脊柱前突、 注射白蛋白或血浆蛋白,病理性,直立性1.0g,小分子：15万D,溢出性：轻链、血红、肌红、溶菌 溶菌酶、2微球 肾小管性：2.0g,中分子：510D,大分子：10100万D,肾小球性,卧8h 50mg 、非卧
9、16h（24h150mg）,IgG,蛋白尿的诊断思路,尿蛋白阳性,生理性,病理性,尿蛋白定量，,0.5g/d，一过性,体位 运动 高热 极度寒冷 高温作业 精神紧张,0.5g/d，持续,SDS-PAGE,肾小球源？,2.0g/d,2.0g/d,肾小管病变？,急慢性间质肾炎？,肾盂肾炎？,梗阻性肾病？,轻链病？MM,原发肾小球病？,继发肾小球病？,结合临床 具体分析,从病史出发，分析化验，辨别病生，结合临床，做出判断，避免遗漏,临床对蛋白尿的分析注意事项,蛋白尿的多少与肾脏病变程度的轻重没有确切对应关系。 长期、大量蛋白尿损伤肾小管上皮细胞 空泡变性，终致严重肾小管间质病变。 临床蛋白尿有的由少
10、变多 肾病加重。 治疗后蛋白尿减少 直立性蛋白尿要长期随访。,有效 病情恶化,尿微量白蛋白排泄率,24小时尿白蛋白排泄总量 UAER30mg/24 hr(20ug/min) 早期肾损害的敏感指标,尿沉渣各类管型,管型的形成条件与意义,原尿流经肾小管各段水被回吸收，在远端肾小管和集合管尿液浓缩及弱酸性环境，由Tamm-Horsfall糖蛋白、细胞及其碎片等物组成管型，呈圆柱形。 管型形成的3个条件（尿液浓缩、偏酸性环境、尿流缓慢） 管型的出现往往提示肾实质损害,管型的种类,透明管型 正常尿有少量,2 颗粒管型 提示肾单位有郁滞，见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎等,上皮细胞管型 见于急性肾小管坏死等。,4红细胞管型 提示肾单位内有出血常见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作、急性肾小管坏死、肾移植术后急性排异反应、SLE、肾梗死、肾静脉血栓。,5 白细胞管型 提示肾实质有细菌感染性疾病,6脂肪管型 NS时多见,7 腊样管型 说明肾小管病变严重，预后很差，见于慢性行肾小球肾炎晚期、肾功能不全及肾淀粉样变性时,8 混合管型,9 其他管型 粘液管型 细菌管型 血红蛋白管型 无机盐管型,
