风湿病诊治汇编

《风湿病诊治汇编》由会员分享，可在线阅读，更多相关《风湿病诊治汇编（94页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、风湿病 的诊断与治疗,北京大学 人民医院 蒋化龙,风湿病的概念,1、风湿病是机体结缔组织炎性病变 及免疫功能异常为主的一系列疾 病的总称 2、许多风湿病与自身免疫病，功能 障碍有关 3、旧称胶原病或结缔组织病,骨科,呼吸,血液,肾内,心内,风湿病,免疫学,神内,内分泌,风湿病与其它学科的关系,风湿病与其它学科的关系,风湿免疫,骨关节,国内风湿病 流行病学特点,病人多，分布广 RA 0.37 AS 0.4 OA 3(65岁以上者超过80%),其中生活不能自理需要 外科治疗者约300万,我国关节病人的特点,畸形严重 多关节破坏 长期卧床,生活不能自理 年轻病人多 经济承受能力差 观念陈旧(好死不如

2、歹活着),风湿病的分类(1)（ACR, 1993）,分 类 疾 病,. 弥漫性风湿病 SLE、RA、PSS、SS、PM、 DM、 MCTD、JRA、系统 性血管炎、弥漫性筋膜炎等 . 伴脊柱炎的关节炎 AS、RS、PSA等 . 骨关节炎 原发性、继发性 . 感染相关的风湿病 病毒性关节炎、反应性关节炎 V. 代谢及内分泌 痛风、假痛风、淀粉样变、 相关风湿病 Whipples 病,. 肿瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、转移瘤 . 神经血管性 雷诺病、红斑肢痛症、交感 神经营养不良 . 骨及软骨性疾病 骨质疏松、骨软化、致密性 骨炎、缺血性骨坏死 . 关节外疾病 滑囊炎、筋膜炎、附着点炎、 肌腱炎、纤维

3、织炎 . 其它有关节表现 复发性风湿病、绒毛结节性 的疾病 滑膜炎、慢性活动性肝炎,风湿病的分类(2)（ACR, 1983）,分 类 疾 病,风湿病的病因,感染：病毒、细菌、衣原体等 环境：潮湿、寒冷、紫外线等 内分泌：雌孕激素失调 免疫紊乱：T、B细胞 遗传：HLA-DRb1、 HLA-DRb2、DR3、 TCR-Vb3、14、17,风湿病易感基因 (1),疾病,HLA基因,频率 (%),患者 对照,相对危险度,强直性脊柱炎 赖特综合征 肠病性关节炎 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 白塞病,B27 B27 B27 DR4/DR1 DR2 DR3 B51,90 70 50 70 45 50,8

4、8 8 30 20 25,90 40 10 6 3.5 3,风湿病的共同特点,1. 反复发作 2. 全身症状：发热、皮疹、关节肿痛/炎、淋 巴结肿大等 3. 多系统损害：免疫、心、肺、肾、消化、 血液、骨关节等 4. 血清学检查：多种自身抗体，如ANA等,风湿病的特征性表现,1、皮疹 2、粘膜溃疡 3、皮下结节 4、腊肠指 5、皮肤硬化 6、多浆膜炎 7、关节炎/痛 8、晨僵,风湿病的实验室检查,1、自身抗体：ANA、dsDNA、Sm、RNP、 SSA、SSB、Jo-1、PM-1、RF、 角蛋 白抗体、抗核周因子、抗SA抗体、抗 m-DNA抗体 2、细胞表面分子：HLA-b1(DR4/DR1)

5、、 HLA-B27 3、急性时项反应物：ESR、CRP、AAG,风湿病的诊断依据,1、临床特征 （1）发热 （2）皮疹 （3）关节痛/炎 （4）浆膜炎 2、辅助检查 （1）自身抗体 （2）遗传标记HLA-DR4 （3）影像学,* 病史为主、检验为辅、正确运用诊断标准,风湿病治疗原则,1、早期治疗 2、方案个体化 3、联合治疗：a、药物联合(慢作用药) b、联合免疫治疗 4、病人教育,1980S, 1990S,1. 强调NSAIDS缓解症状 2. 早期不用DMARDS 3. 过分强调MTX、SSZ 的副作用 4. 激素及免疫抑制剂应 用不规范,1. 早期应用DMARDS 2. MTX、SSZ、H

6、CQ - “The top three” 3. DMARDS 联合治疗 4. 对激素、免疫抑制剂及 免疫净化再认识 5. 新的生物及免疫制剂出现,风湿病治疗策略的转变, P. Brooks,非甾类抗炎药,新剂型：,肠衣片：扶他林 缓释片：意施丁(消炎痛)、英太青（双氯芬酸） 肠溶微粒胶囊：戴芬（双氯芬酸）、奇诺力 （舒林酸、枢力达）、瑞力芬、麦 力通（萘丁美酮） 复方剂型：奥湿克（双氯芬酸+米索前列醇） 外用型： 优迈霜、扶他林乳胶剂、芬必得乳胶剂,非甾体抗炎药(NSAIDS) 传统的NSAIDS 双氯芬酸、扶他林、凯扶兰、戴芬、奇诺力、 萘普生、布洛芬、奥湿克 倾向性COX2抑制剂 萘丁美酮

7、（麦力通、瑞力芬）、莫比可、 尼美舒利、依托度酸 选择性COX2抑制剂 西乐葆（Celecoxib，塞来昔布） 万络（Rofecoxib，罗非昔布） COX189,慢作用抗风湿药应用时机,晚期,发病,窗口期,致残或死亡,4-12个月出现 MRI/X线证据,慢作用抗风湿药 (DMARDs),特点： 1、起效缓慢，作用持久 2、可阻止滑膜病变进展,慢作用药的选择,1、单用 柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日 氨甲喋呤（MTX） 7.5mg/周 羟氯喹（HCQ） 0.4/日 青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日 金诺芬（瑞得） 6mg/日 2、联合用药 SSZ+MTX，HCQ+MTX SSZ+H

8、CQ， SSZ+MTX+HCQ,DMARDS 联合治疗的应用原则,1. 早期: 早期采用 DMARDS联合治疗; 预后良好 早期控制病情。 2. 联合: 适用于多数重症患者(如:多关节受累、 长期不能缓解、RF+、SE+等)。 3. 个体化治疗: 根据病情及对药物的反应等。 4. 上台阶方案: 分别依次加药，避免或减少 不良反应。 5. 激素辅助: 必要时。,DMARDS 联合治疗方案 (Littlejohn, Piet，1997-2000),*轻度: HCQ then SSZ or MTX *中度: MTX then SSZ *重度: Pred+MTX+SSZ+HCQ,康复医疗,最佳姿势和功

9、能位 物理疗法 矫形器具 温热方法 关节活动训练 增强肌力训练 其他：步行训练 、水中运动疗法 、日常生活活动训练和自助具 、作业疗法 等,护 理,心理治疗 防范风寒 坚持不懈的锻炼，提高抗病能力 生活调护 体位护理 饮食 ：高蛋白、中脂肪、低糖、高维生素、中热量和低盐 、少量多餐，少刺激性食物，和味佳可口易消化的食物,关节炎病人正确的卧床姿势,缺乏正确的康复指导,关节炎病人错误的卧床姿势,颈部运动：放松颈部，头向上下运动；缓慢向左右转动；头向两侧屈，耳朵尽量贴向肩部 肩部运动：向前后、左右、上下各方向活动肩关节，做圆形运动 手腕运动：手腕上下、左右活动 手指运动：手指分开、并拢，手指屈曲、伸

10、直 下肢运动：分别活动髋关节、膝关节、踝关节、脚趾关节，方法与上类似,功能锻炼,类风湿关节炎,1、全身性自身免疫病 2、慢性炎性关节病变为特征 3、伴有全身多系统受累,类风湿关节炎的发病机理,类风湿关节炎的 关节受累特点,1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节 2、对称性 早期可为单侧受累 3、持续性 6周，但因病程而异 4、晨僵 1小时,类风湿关节炎的 关节外表现,1、全身表现 发热、乏力、体重下降 2、皮下结节 3、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等 4、脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统,鹅颈样畸形,临床表现,爪形手,临床表现,类风湿关节炎的特殊类型 (1),类 型,特 征,Felty综

11、合征 大颗粒淋巴细胞 综合征 RA继发干燥 综合征 成人Still病,类风湿关节炎伴脾肿大及白细胞减少 血中大颗粒淋巴细胞、伴多关节炎、脾肿大、白细胞减少 RA伴干燥综合征表现 发热、关节痛、典型皮疹及白细胞增高等，尚可有咽痛、淋巴结、肝脾肿大及肝功能异常,类风湿关节炎的特殊类型 (2),反复型风湿症 健壮型关节炎 缓解型血清阴性 对称性滑膜炎伴 凹陷性水肿综合 征(RS3PE),反复急性发作, 发作期间关 节正常，RF阳性率30%。 对NSAIDS、羟氯喹、金制 剂反应良好 以增生为主，少有关节畸形，常见皮下结节，男性体力劳动者多发 特征如其名称。RF多阴性，对小剂量皮质激素、羟氯喹 、NS

12、AIDS反应好,类 型,特 征,类风湿关节炎的传统化验,类风湿因子 50-70 血沉 92 抗链“O” 75 C反应蛋白 78,项 目 阳性率 (%),RA诊断中的特异性抗体,名 称,敏感性(%),特异性(%),角蛋白抗体 抗核周因子抗体 抗CCP抗体 RA相关核抗原抗体 隐性类风湿因子 抗P68抗体 RA33/36抗体 SA抗体,33 48-92 60-70 60-90 50 70 25-45 37,87-95 70-90 98 87-90 70-90 92 99.6 78-97,RA有关的实验室检查,少数RA可增高。多与IgM-RF上升有关 30-40%的RA患者可下降 在活动RA可有正细

13、胞，正色素或低色素 性贫血 血清铁可正常 多正常或稍升高，在少数RA可下降 活动期可明显升高 RA者血清的锌水平增高，而关节液内锌 下降 正常或略升高,冷球蛋白 肌酐 红细胞 白细胞 血小板 锌 补体C3, C4,项 目,在RA患者的意义,1987年修订的RA诊断标准,1、晨僵至少1小时（6周） 2、3个或3个以上关节区同时肿胀或 积液（6周） 3、腕关节或掌指关节或近端指 间关节肿胀（6周） 4、对称性关节肿胀（6周） 5、皮下结节 6、手和腕关节的X线改变 7、类风湿因子阳性（该滴度在正常人 的阳性率5%）,* 具备4条或4条以上，可诊断RA,治疗原则 整体观念，辨证论治,活动期：使用一切

14、方法尽快控制病情，保持关节功能 稳定期：加强整体（提高身体素质）和局部（改善局部症状）治疗，尽可能的改善关节功能,药物治疗,非甾体类抗炎药(NSAIDs) 糖皮质激素 慢作用抗风湿药 ：甲氨蝶呤(MTX) 、瑞得(金诺芬) 、柳氮磺胺吡啶 、青霉胺 治疗方案 ：NSAIDs(和泼尼松)与抗风湿药合用，疗效不佳时可23种抗风湿药合用,手术治疗,滑膜切除 （化学、放射、手术） 关节成形术 人工关节置换术 其他：可以根据情况行关节清理术、肌腱延长术、关节融合术,行左侧Ipsilateral关节置换术,双膝呈严重 半脱位畸形,同时伴有 大块骨缺损,双膝同时置换术，自体植骨,特殊治疗,血浆置换术：重症R

15、A如有严重血管炎等，或药物疗效欠佳，可辅以血浆置换术,干细胞移植治疗RA效果评价,Center,No.,T-cell(-),Graft,Remission,Leiden Sydney Perth Melbourne Hobart Brussels Chicago Omaha,12 4 1 1 1 2 4 1,Y N N N N Y Y N,PBSC auto PBSC auto PBSC auto PBSC auto PBSC auto PBSC auto PBSC auto PBSC auto,8 Rsp(721m) 1 Rsp 1Y, 3 Rsp 3-12M Cr 2Y, Cr 15M, 10m 5m 3 Rsp (1Y) 3m,Ref,Verburg Snowden Joske McColl Lowenthall Durez Burt Pavletic,*近期