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1、多浆膜腔积液 -+16床李珍患者 的护理查房,呼一 吴小凤,主要内容,病例介绍,概念及发病机制,临床表现,护理诊断/问题,护理措施及依据,健康教育,病例介绍,3、体格检查:T：36.4，P：82次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。神志清，精神可，步入病房，自主体位，查体合作。胸廓对称无畸形，右侧肺呼吸音减弱，闻及少量湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛,双下肢无水肿,1、患者，李珍，女，63岁， 因“咳嗽咳痰半年，胸闷 伴喘一月余”入院。,2、既往史：患者半年前出现 咳嗽、咳白痰，量多，不伴 胸闷气促，近一月出现胸闷、 气促，夜间不能平卧，外院 CT示心包积液，右侧肋骨破裂， 两侧肋骨
2、骨皮质中断伴骨痂形 成具体不详，为求进一步治疗 入住我科。,4、诊断：多浆膜腔积液性质待查。,辅助检查,相关治疗,概念,多浆膜腔积液是一种常见的临床现象，患者在病程中，同时或相继出现胸腔积液、腹水、心包积液。最常见病因为：恶性肿瘤(31. 3 %) 其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等。,胸膜腔示意图,积液量参考值 胸膜液：30ml； 腹膜液：100ml； 心包膜液：20-50ml。,临床意义 在正常情况下，浆膜腔内有少量液体起润滑作用。若有多量液体贮留，形成积液，即为病理变化。这些积液因部位不同而分别称为胸膜积液(胸水)、腹膜积液(腹水)、心包积液等。临床上分为漏出液和渗出液两类，
3、漏出液为非炎症所致，渗出液为炎症、肿瘤所致,多浆膜腔积液,临床表现,症状的轻重：取决于积液的性质、量和原发疾病 呼吸困难 程度与积液量成正比 胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状： 发热、干咳结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现,漏出液与渗出液的鉴别,护理诊断,胸痛： 1、协助病人取患侧卧位 2、必要时用宽胶 布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度减轻疼痛。 改善呼吸功能：1、保持室内空气新鲜，温湿度适宜。2保持患者安静，避免剧烈吵闹，以减少氧的消耗。3体位：半卧位，利于呼吸，平卧时垫高肩颈部。经常变换体位以减轻肺瘀血，防止肺不张。4）给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方
4、式。5、饮食：宜给易消化、富有营养的食物；耐心喂食、防止呛咳；少量多餐，避免过饱影响呼吸。6、按医嘱准确使用抗生素，以消除肺部炎症。,1).降温： 可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温措施30分钟后应测量体温并记录。,2).休息： 休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、 环境安静、空气流通等。,发热的护理：,1）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。 2）就餐时限制液
5、体的入量，以免胃部过度扩张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。 3）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。 4）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感）。 5）限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜，建议患者少食,营养失调的护理:,健康教育,1）.促使治疗方案的有效执行： 向病人及家属解释本病的特点及目前的病情 2）.休息与活动： 指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。 3）.加强营养： 向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体抵抗力。,胸腔闭式引流临床改良进
6、展,胸腔引流装置 引流瓶,1 玻璃瓶 临床工作以往常选用玻璃的广口瓶作为胸腔闭式引流的水封瓶。其存在体积偏大、更换时倾倒引流液及冲洗引流瓶不易操作、患者活动不便、易破损等缺点1. 气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张， 气体交换面积减少有关。 措施： 1 ）给氧，尊医嘱给予 2L/min 流量持续吸氧， 增 加氧气吸入以弥补气体交换面积的不足， 改善病人的缺氧状 态。 2 ）减少耗氧，嘱病人卧床休息，减少氧耗。胸水消 失后还需继续休养 2-3 个月，避免疲劳。 3 ） 促进呼吸功能， 协助医生进行胸腔抽液， 抽液 完成后嘱病人静卧， 24h 后才能洗澡。鼓励病人深呼吸，促 进肺膨胀。
7、体位， 嘱患者取半卧位或右侧卧位， 减少胸水 对健侧肺的压迫。保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰， 多喝水， 保持呼吸道通畅。 督促病人进行缓慢的腹式呼吸， 经常进行呼吸锻炼可减少胸膜粘连的发生， 提高通气量。 康复锻炼： 待体温恢复正常， 胸液抽吸或吸收后， 鼓励病人 逐渐下床活动，增加肺活量。 4 ）病情观察：注意观察胸痛及呼吸困难的程度、 体温的变化， 监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变， 胸腔 穿刺抽液后， 还应密切观察其呼吸 . 脉搏 . 血压的变化， 注意 穿刺处有无渗血或体液渗出。,胸腔引流装置 引流瓶,2 一次性灭菌塑料胸腔引流瓶目前临床上多使用此类引流瓶。该装置由瓶体（包括积液
8、瓶、水封瓶和调压瓶）、水封管、连接管等组成，积液瓶盛纳引流液， 水封瓶内加入生理盐水使其与胸腔形成密闭空间，水封管上有一个阻流阀；调压瓶用于连接负压吸引器，水封瓶与调压瓶之间一个通气孔相连。 此类胸腔引流瓶的优点有：胸腔引流瓶有三个亚腔组成，一个腔液体引流满时，自动流入到与之相通的另一个腔，与单腔水封瓶相比，观察引流液的量和性状都比较方便且准确，但要注意，不要使积液量过满，否则可能出现虹吸反流；而且降低了每日更换瓶内生理盐水时引发感染的几率，节省了住院费用。临床上对于一些咳嗽无力、肺不张的患者进行负压吸引，有利于病情早日恢复。,胸腔引流装置 引流瓶,3 盐水瓶用于胸腔闭式引流 李凤君1使用外用
9、盐水瓶制作了便携式引流瓶，取得了较好的效果，方法如下：倒出外用无菌盐水剩至约200 mL，贴胶布于液面平齐，止血钳夹闭引流管，将玻璃管放入无菌盐水中深度为23 cm，用胶布将玻璃管固定于瓶口，无菌纱布封于瓶口，用胶布固定，取下血管钳。此引流瓶适用于引流液较少的患者。,胸腔引流装置 引流管,1 橡胶管 传统使用直径0.81.0 cm，长约60 cm 的鱼口状橡胶管作为引流管。放置时经肋间切开法的操作比较复杂，时间长，组织损伤大，并发症多。橡胶管引流优点是引流较通畅，但由于切口大，患者疼痛明显，出血较多，术后发生皮下气肿和切口感染的可能性大，恶性胸腔积液患者易发生胸壁种植性转移。 3.营养失调：低
10、于机体需要量，与胸腔积液引起的高热，消耗状态有关。 措施：1）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。 2）就餐时限制液体的入量，以兔胃部过度扩张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。 3）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。 4）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感）。 5）限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜，建议患者少食多餐。 4.疼痛：胸痛，与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。 措施：缓解胸痛，协助病人取患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛。 5.心理护理：在与患者建立良好的信赖关系的基础上，给予患者
11、诚挚的安慰和鼓励，向患者讲解药物的作用不良反应，以及抽液的一系列注意事项，机理和优点，消除顾虑，坚定信心，使其愉悦的接受配合治疗，耐心的解释病人突出的各种问题，消除不安情绪，以取得最佳的配合，并做好家属工作，共同配合给予心理支持。,胸腔引流装置 引流管,2 硅胶引流管 相对于传统胸腔闭式引流，现有改良的趋向是引流管变细，材质较软，直径为0.60.8 cm，长约60 cm，以减轻胸壁因放置引流管而导致的疼痛。硅胶管与橡胶管相比头端较硬，管壁更软，容易插入，对患者的刺激小；管道透明，方便护理人员观察管内情况。陈灵1总结了66 例使用一次性硅胶导管置入胸膜腔，外接负压引流袋持续引流胸腔积液的经验，表
12、示胸腔内置管闭式引流操作安全，避免多次穿刺，且引流彻底,引流管放置位置,一般胸腔排气在锁骨中线第2 肋间置管。陶永忠2将腋下置管用于胸腔排气。此法优点在于与传统的锁骨中线第2 肋间置管比较组织创伤小，除经过皮肤皮下组织外，不必经过胸大肌、胸小肌等肌肉组织，仅通过肋间肌可达胸膜。另外，由于切口瘢痕形成于腋下，较隐蔽，患者心理负担轻，引流效果满意。,胸腔闭式引流的护理,1 心理护理 了解患者的心理状况，向患者讲解有关胸腔闭式引流的知识。应用暗示、诱导等方法做好针对性的心理护理。对焦虑过度的患者给予适当的镇静剂。崔魁丽等3对126 例胸穿患者采用了心理干预，分为对照组56 例和干预组70 例，对干预
13、组患者建立干预措施、认知干预、情绪干预、行为干预，效果评定标准包括恐惧程度评定和疼痛程度评定，结果表示组患者恐惧程度及疼痛程度比较，差异均有统计学意义。所以笔者认为，心理护理能减轻患者的心理负担，可以帮助患者正视自己的疾病，提高对治疗的依从性，并使患者认识到控制情绪的重要性，从而减轻焦虑。,胸腔闭式引流的护理,2 引流管周围皮肤护理 注意观察引流管周围皮肤情况，有无发红、肿胀，以及贴橡胶带的地方有无过敏、破损。加强换药，保持局部干燥、无菌，可涂氧化锌软膏，橡胶印可以用松节油清洁，但李佳等4认为石蜡油与松节油能达到相同的清除橡胶印效果，且石蜡油的清除时间较松节油长， 患者皮肤过敏率较松节油低，皮
14、肤舒适度较松节油高。,胸腔闭式引流的护理,3 妥善固定导管并保持引流装置无菌 妥善固定导管，防止脱落、扭曲、阻塞、受压，保持通畅；防止感染，每天更换引流口敷贴一次，并严格消毒。刘学英5使用缠绕固定法加强固定胸腔引流管，取得满意效果，认为此方法有可靠的防滑脱作用，并能有效减轻患者疼痛。,胸腔闭式引流的护理,4 保持引流管通畅 邢玲莉等6分析了98 例胸腔闭式引流患者导管阻塞的原因，发现导管阻塞的常见原因有：引流管扭曲、受压；引流管被血块阻塞；膈肌上升顶住引流管管口；引流管滑出胸腔；引流装置不密封；负压不足；管道太短等。如为异物堵塞，传统使用上下挤压引流管的方法，若挤压无效可以用生理盐水1020
15、mL 自引流管注入，冲洗管道，或使用尿激酶溶解血块。赵颖芳等7使用一种新的挤压方法：将引流管距皮肤插管1015 cm 处夹闭，将前方引流管缠绕于手指，管道处于塌瘪状态，引流管管腔内形成负压，松开右手使胸腔积液流入引流袋（瓶），必要时重复操作，可取得良好的效果。近年来，主动挤压引流管的做法受到质疑。Charnock 等8在其系统综述中总结发现，不管是否挤压，引流管都能够保持通畅；而挤压引流管时，管内产生强大的负压，有可能引起胸膜组织损伤，增加患者痛苦。推荐的做法是只在管道出现血块阻塞时才挤压，并且只在阻塞部位局部挤压，以保证产生最小的负压。,胸腔闭式引流的护理,5 经胸管注入药物治疗护理 在胸腔
16、闭式引流的同时，可经引流管向胸膜腔内注药（如顺铂），达到治疗恶性胸腔积液的目的。运用此法，在胸腔积液充分引流后向胸腔内注入化疗药，在最大限度地杀死胸膜上癌细胞的同时控制恶性胸液的产生，使脏、壁两层胸膜产生粘连、闭锁，达到治疗目的。注入药物后嘱患者注意变换体位，使药液均匀分布于整个胸膜腔，以达到良好的治疗效果，并注意患者有无发热、胸痛等症状，做好对症处理。,胸腔闭式引流的护理,6 胸腔引流液的观察 引流术后应密切观察引流物的量、色、性质，引流速度不超过150 mL/h 为宜。魏长春等9认为大量胸液的患者为了减少患者的痛苦，应该减少胸穿次数，缓慢排除胸液，防止胸膜粘连、增厚和慢性脓胸的发生。注意观察水封瓶内液面波动情况，术后早期水柱波动很小或无波动则提示引流管可能阻塞，应及时查找原因。注意观察胸液的性质，如血性、炎性渗出液、脓液、乳糜液及癌性渗液等。如连续3 h，每小时胸液100 mL，提示胸腔内
