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1、专业技术职务任职资格评审表单 位姓 名现任专业技术职务拟 评 审任职资格填表时间： 年 月 日中华人民共和国人力资源和社会保障部制青海省人力资源和社会保障厅 印- 13 -填 表 说 明1、本表供评审专业技术职务任职资格使用，填写内容应经人事组织部门审核认可。2、填写内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。3、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”应将非选择项用笔划去，“懂何种外语、达到何种程度”，应写明掌握外语的读、写、听、说及笔、口译能力。4、如填写内容较多，可另加附页。基 本 情 况姓名现 名性 别民 族相片曾用名身份证号籍贯标准工资参加工作时间身体状况最高学历毕（肄、结）业时间学 校专 业学
2、 制学 位现聘任专业技术职务及聘任时间现从事何种专业技术工作现有专业技术职务任职资格（取得时间及审批机关）现（兼）任行政职务及任职时间何时加入中国共产党（共青团）任何职务何时何地参加何种民主党派任何职务参加何种学术团体、任何种职务有何社会兼职懂何种外语达到何种程度学 习 培 训 经 历（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）起 止 时 间专业或主要内容学习地点证明人年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月
3、 年 月年 月 年 月年 月 年 月工 作 经 历起 止 时 间单 位从事何专业技术工作职 务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月任现职前主要专业技术工作业绩登记起 止 时 间专业技术工作名称（项目、课题、成果等）工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立）完成情况及效果（获何奖励、效益或专利）年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月
4、 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月任现职后主要专业技术工作业绩登记（一）起止时间专业技术工作名称（项目、课题、成果等）工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立）完成情况及效果（获何奖励、效益或专利）年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月任现职后主要专业技术工作业绩登记（二）起止时间专业
5、技术工作名称（项目、课题、成果等）工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立）完成情况及效果（获何奖励、效益或专利）年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月著作、论文及重要技术报告登记日 期名称及内容提要出版、登载获奖或在学术会议上交流情况 合（独）著、译考 试 （答 辩） 情 况日 期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位答 辩 情 况 公 章负责人 年 月 日年度及任职期满考核结果 公
6、 章负责人 年 月 日专业技术人员申报职称诚信承诺书姓 名工作单位身份证号拟申报职称本人承诺本人承诺：在申报评审职称过程中所填写专业技术职务任职资格评审表、专业技术职务任职资格认定（初聘）表的内容和提交的各类证书、业绩资料、期刊、论文、著作等申报资料及佐证材料均真实有效。同时，依法依规通过正常渠道反映相关情况，绝不在网络和有关媒体恶意歪曲、炒作、散播未经证实的相关信息和消息。若在审核中发现不真实的内容或上述资料涉及伪造、剽窃他人成果等不诚信行为，本人自愿接受以下失信惩戒：1.取消申报资格，三年内不得申报专业技术资格。2.同意在全省范围通报失信行为，并列入信用信息平台。3.随时撤销已取得的职称，
7、并按规定接受相应的处罚。申报人签字： 年 月 日单位承诺经审核，申报人 所填写的职称申报信息、提交的职称申报材料均真实有效。单位负责人签名（签章）： 单位盖章年 月 日 年 月 日说明1.专业技术人员申报各系列、各级别职称时，均须填写；申报人须亲笔签名，不得打印或代签；2.此承诺书随职称申报资料一并提交至职称评审机构，不签署的不予受理。审 批 意 见基 层 单 位 意 见 公 章负责人 年 月 日呈 报 单 位 意 见主管部门意见负责人 公 章 年 月 日州、地、市人社部门意见负责人 公 章 年 月 日评 审 组 织 意 见总人数参加人数表决结果备注赞成人数反对人数弃权人数 公 章 年 月 日人 社 部 门 审 批 意 见经研究，批准 同志 水利工程 系列正高级专业技术职务任职资格，任职时间从 年 月起计算。 公 章 年 月 日
