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1、1,严重产科出血 临床救治 -争论与进步,广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 陈敦金,2,妇产科工作重点,3,产科医师唯一工作?,4,5,6,孕产妇死亡-500,000/年,最常见死亡原因: 产科出血-25-30% 栓塞性疾病-10% 子痫前期-8%,Maternal-fetal Medicine,7,Women should not die giving birth WHO,8,What will do we want to do for pregnant women ?,9,建立产科ICU Yes ? NO ?,10,由于产科患者的特殊性, 建立产科Icu是分娩中心降低孕产妇
2、 死亡的有效措施,Mabie and Sibai, 1990,11,ICU=intensive care unit ?,加强医护病区 Intermediate Care Units 重症监护病区 Intensive Care Units,12,13,Obstetric Intermediate Care Units = 产科医师与护士+ICU医师与护士?,14,能否正确处理一名急性患病 的年轻孕妇及胎儿,可显示出一 名医师与众不同的临床能力,恐 怕在医学界没有比这更好的机 会了 陈敦金,15,产科出血重症患者救治的主要技术,呼吸支持技术 循环支持技术 心肺脑复苏术 感染控制技术 血液净化技术
3、营养支持技术,16,Time 时间,History 病史,Examination 体检,Investigations 研究,Diagnosis 诊断,Treatment 处理,17,18,血流动力学监测,生命体征监测 治疗指导 临床研究,19,Circulation 循环,血压 评估组织灌注 意识水平 外周表现 尿量 酸中毒 评估出血性休克原因,20,血流动力学监测内容,体循环 心率; 血压：无创血压；有创血压 中心静脉压 肺循环 肺动脉压;肺动脉镶嵌压 氧代谢,21,22,血 压,23,休克与血压,血压、脉率、脉压差和尿量仍是判断低容量 休克和指导复苏常用的指标,但不是反映休克 复苏最有效、
4、最敏感的指标!,复苏; 2005,24,休克复苏,效果不再是仅仅满足于循环功能稳定 纠正组织细胞缺氧 维护正常的细胞功能为最终目标,25,普通血压表,休克状态时 与有创测压比较误差大于30mmg比例占50% （Cohn J.N JAMA 1967 119:118）,26,有创血压监测,严重休克、低血压需反复测压者 手术大而复杂并可能或已经大量出血者 术中及术后需控制性降压或血压波动者 使用血管活性药物需连续监测血压者,27,28,29,Arterial line,Saline filled non-compressible tubing,Pressure transducer & automa
5、tic flushing system,Pressure bag,30,病情及出血量监测,31,休克指数,脉搏/收缩压(正常50-70%）,32,CVP ( Central venous pressure ),33,CVP interpretation,End diastolic volume,End diastolic pressure,x,34,CVP interpretation,End diastolic volume,End diastolic pressure,x,35,CVP interpretation,End diastolic volume,End diastolic pr
6、essure,Fluid,36,CVP interpretation,End diastolic volume,End diastolic pressure,Fluid,37,CVP interpretation,End diastolic volume,End diastolic pressure,Fluid,38,CVP: 蓝线,心率：点状线,血压: 红棒,39,心率：点状线,CVP: 蓝线,血压: 红棒,40,氧 运 输,41,O2 DELIVERY AMOUNT CARRIED Transport,42,测定指标:,Cardiac Output Preload Afterload Co
7、ntractility,43,Invasive Hemodynamic Monitoring,Non-Invasive Hemodynamic Monitoring,44,Invasive Hemodynamic Monitoring,Intra-Arterial Catheter Continuous, direct measurement of pressure within the cannulated artery as opposed to indirect methods that measure blood flow Radial is most common insertion
8、 site Convenient port for frequent ABG measurement, blood draws,45,Invasive Hemodynamic Monitoring,Pulmonary Artery Catheter Flow directed multiple lumen catheter introduced into the pulmonary artery through a central vein (same access as for CVP line) Provides CVP, pulmonary artery pressure, PCWP,
9、CO Additional ports for rapid infusion of fluids or blood components,46,Sepsis with refractory hypotension or oliguria Unexplained or refractory pulmonary edema, heart failure, or oliguria Severe PIH with pulmonary edema or persistent oliguria Intraoperative or intrapartum cardiovascular decompensat
10、ion Massive blood and volume replacement,Indications for Invasive Monitoring,47,Indications for Invasive Monitoring,ARDS Shock of undefined etiology Some chronic conditions, particularly associated with labor or major surgery NHYA class III or IV cardiac disease Peripartum or perioperative coronary
11、artery disease,48,Modern Obstetric Invasive Monitoring,Multiple medical studies do not show a benefit to invasive monitoring Micromanagement Pregnancy = “fluctuant” physiology,49,Modern Obstetric Invasive Monitoring,Refractory pulmonary edema or oliguria (particularly in setting of preeclampsia) Cer
12、tain heart conditions,50,51,Non-Invasive Hemodynamic Monitoring,超声 经食道超声,52,53,氧 代 谢,54,细胞足够的氧供,有效的氧利用,生物氧化过程、ATP合成,机体组织器官供能,人体生命机能活动,氧输送,55,56,临床资料分析,存活且无器官并发症者 最大氧债为801.5L/M2 存活但伴有器官衰竭者 最大氧债为2687.0L/M2 全部并发MODS的死亡病例 最大氧债高达3258.1L/M2 因此，氧债的大小或者说缺氧的轻重与病人预后有十 分密切的关系 临床治疗始终要把预防和纠正组织细胞缺氧置于优先 考虑的位置,57,动
13、脉血乳酸监测,58,血乳酸定量检测在休克复苏重要价值 动脉乳酸正常值为1mmol/L，在危重病人允许 达到2mmol/L 高乳酸血症早期迅速回复正常 （1224小时），常提示有较好的预后,59,胃肠粘膜内PC02 、pH(pHi),60,胃肠道粘膜,胃肠道的血液供应非常脆弱 失血休克时，其低灌注状态和缺血、缺氧性损害发生 最早而且最严重,61,胃肠道粘膜,复苏后，虽然血压、脉率、尿量，血流动力学等项指标可能已恢复正常，但胃肠道灌注可能仍然不足 造成缺血、缺氧和胃肠粘膜屏障功能损伤 在此基础上，胃肠道内细菌及毒素可以透过肠壁进入血液形成内毒素血症 成为休克后多器官功能不全(MODS)的重要始发诱
14、因,62,胃肠道粘膜,直接原因： 肠系膜血管的血管紧张素II受体的密度比其他部 位高，因此对血管加压物质敏感性高 肠粘膜细胞 富含黄嘌呤氧化酶系统，在遭受缺血再灌流 后，极易产生自由基损伤 缺血和再灌注损伤 可导致胃肠道粘膜的糜烂、溃疡、出血坏死和 细菌、毒素移位,63,胃肠粘膜二氧化碳张力监测,64,胃肠粘膜的结构特点,低灌注的损伤 (休克,缺氧,感染) 血流的重分布 胃肠粘膜的血供不成比例地减少,绒毛顶端的组织 pO2 降低,65,胃肠粘膜的结构特点,缺血,缺氧,发生最早 恢复最晚 胃肠道对缺血 缺氧 最为敏感,66,胃肠粘膜的结构特点,缺血,缺氧时 20分内浅表粘膜受损 60分内浅表粘膜
15、破坏 812小时粘膜壁受损,67,胃肠粘膜张力测定的理论基础,CO2(组织内新陈代谢产生的) =血液循环 =排出体外 CO2保持动态稳定 当平衡破坏,CO2 产生蓄积,68,监测原理,Sample drawn from the balloon every 10 minutes Measurement with IR sensor,Sampling line,69,胃肠道灌注不足(组织氧合不足)的发生率,心脏手术 80% 腹部外科手术 70% 一般的外科手术 20%,70,产科性出血治疗 液体复苏 产科处理,71,72,治疗中注意,完全复苏-鼓励治疗方法 限制性补液-值得探讨治疗方法 延迟性补液-有争议治疗方法 腹腔液体复苏-探讨治疗方法,73,理想液体,74,治疗中注意,液体选择 成分输血 血管活性药物使用 rFVIIa使用,75,治疗中注意,第三产程积极处理 子宫收缩剂使用 手术处理,76,Application Areas,SICU,创伤中心,产科中心,内科ICU,综合ICU,评估疗效,监测组织灌注,77,小 结,78,血流动力学监测-,无可替代的ICU管理手段 临床管理思路清晰，判断准确 在MODS之前建立有效的阻遏措施，避免发生MODS,79,E-mail: chendunjin,谢 谢,
