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1、慢性阻塞性肺疾病的护理查房时间：2018-12-20地点：会议室参加人员: 主讲人：学习目标：通过学习该病例，要求大家掌握慢性阻塞性肺疾病的相关知识，结合患者的实际情况实施有计划,有目的的整体护理。病人床号：11床病人姓名：郑义庄入院时间：2018-11-30现病史：患者男，70岁，患者于10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈阵发性连声咳，每次4-5声，咳少许白色泡沫状痰，伴有气促，咳嗽时明显。在当地诊所治疗（具体用药不详），病情好转。以后每年均有发作，病情同前，曾多次在我院及院外诊所治疗，病情好转后出院调疗，5天前因受凉后再次出现上述症状，无畏寒、发热、腹痛、无潮热、盗汗，活动后稍感胸闷，无
2、胸痛，在家予以吸氧，症状无缓解，遂来我院就诊，门诊以慢阻肺收住院治疗。自起病以来，患者精神、食欲、入睡欠佳、大小便可。近期体重无明显改变。既往史：有慢性支气管炎病史10余年。否认糖尿病高血压病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。查体：体格检查T37.2，P80次/分，R24次/分，BP130/70mmHg，神清，精神差，呼吸急促，颜面部浮肿，颈软，口唇无发绀，咽无充血，颈静脉充盈，双侧胸廓呈桶装胸，肋间隙增宽，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双呼吸音低，双肺可闻及少许干啰音，无湿罗音，心侓齐，无杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾
3、未扪及，双下肢轻度水肿。辅助检查：随机血糖：7.4mmol/l。一、概述慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完可逆、呈进行性发展，主要表现为加速下降的肺功能，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。二、病因和发病机制1. 吸烟：烟草中的焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质损伤气道上皮细胞和纤毛运动功能，损伤巨噬细胞吞噬功能，使支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液积聚，粘膜充血水肿。2. 职业性粉尘和化学物质：烟雾、过敏原、废气等。3. 空气污染：SO、NO、氯气等损伤气道粘膜，使
4、分泌物增加。4. 感染原因和急性加重的原因：病毒(流感病毒、鼻病毒、腺病毒呼吸道合胞病毒)、细菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌)、支原体等。5. 炎症机制：气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变。中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞。释放中性粒细胞蛋白酶(弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、基质蛋白酶等)引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。6. 其它：机体因素如自主神经功能失调、营养、气温突变等。三、临床表现(一) 症状1. 慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受
5、限但无咳嗽症状。2. 咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。3. 气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。4. 喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息：胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。5. 全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。四、治疗要点(一) 稳定期的治疗以提高机体抗病
6、能力为主1. 预防性用药：支气管舒张药-包括短期按需使用和长期规则使用。2受体激动剂：短效制剂（沙丁胺醇、特布他林）、长效制剂（沙美特罗、福莫特罗）、抗胆碱能药：异丙托溴铵、茶碱类：氨茶碱。2. 长期家庭氧疗：可提高COPD慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。3. 免疫治疗。4. 慢阻肺的腹式呼吸锻炼。5. 戒烟：避免发病的高危因素。(二) 急性加重的治疗1. 确定急性加重期的病因及病情严重程度。2. 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3. 支气管舒张剂：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。4. 氧疗：持续低流量吸氧。5. 抗生素：治疗的关键。一般根据病原菌药敏选用抗生素。6. 糖皮质激素：
7、急性期可考虑短期使用。7. 并发症的处理。五、护理诊断1. 气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2. 清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。3. 疼痛：与癌细胞浸润或转移有关。4. 焦虑：健康状况改变，情危重有关。5. 营养失调：于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。6. 潜在并发症：压疮与长期卧床有关。7. 知识的缺乏：缺乏疾病的有关知识。六、护理措施1. 气体交换受损a) 活动与休息给予病人采取半坐卧位，改善呼吸。b) 氧疗遵医嘱予氧气吸入，一般采用鼻导管持续低流量吸氧，流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能
8、改善缺氧症状，有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。c) 呼吸功能锻炼指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸。2. 清理呼吸道无效：保持呼吸道通畅，鼓励病人多饮水，达到湿化气道，稀释痰液的目的，遵医嘱予每日行超声雾化吸入，指导有效咳痰，协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰，如晨起时咳嗽，排除夜间积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰，有利于睡眠。3. 疼痛：注意倾听患者对疼痛的叙说，评估疼痛的部位、性质和程度，减轻患者心理压力，分散患者的注意力减轻疼痛的感受强度，提供安静的环境，调整舒适的体位，必要时药物止痛等等。4. 焦虑：COPD病人因长期患病，社会活动减少，易形成焦虑和压
9、抑心理，护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心，教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。5. 营养失调：因病人反复呼吸道感染，呼吸困难使消耗增加，进食量不足导致营养失调。给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果。多饮水，以保持大便通畅。遵医嘱予静脉补充营养。6. 潜在并发症：压疮，指导患者及其家属如何翻身，按摩受压部位，在受压部位垫软枕。评估患者受压部位的皮肤情况。鼓励患者变换体位，保持肛周皮肤的清洁与干燥。7. 知识的缺乏：评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力，向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施，指导患者注意休息，增加营养。健康宣教：1.改变生活习惯:戒烟戒酒，预防感冒。2.注意饮食：低脂低盐高蛋白饮食，多喝水.多吃蔬菜水果。3.保持情绪良好，调整心态，避免焦虑。4.进行家庭氧疗。5.进行慢性阻塞性肺疾病的相关知识教育。6.帮助鼓励患者多进行翻身,保持皮肤清洁干燥。7.按时按量服药。8.定期复查。
