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1、我们毕业啦 其实是答辩的标题地方,COPD病例分享,病例介绍,文献学习,病例总结,问题讨论,主要内容,病例介绍,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,病史简介,谢日浩，男，68岁，ID1273095，11-12入院 患者缘于30多年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，于当地医院治疗后症状可缓解，但症状反复发作，进行性加重，每年发作2-3次，每次持续3个月以上。3天前症状加重伴呼吸困难，入我院急诊科，当时血压、血氧低，行气管插管，机械通气，转入ICU。 既往史：多次因慢性阻塞性肺疾病急性加 住院治疗，无高血压、冠心病、糖尿病及其他病史。 个人史及家族史无特殊。,症状反复发作,进行性加重,病例1,慢性阻
2、塞性肺疾病急性加重,入科查体,T 36.8 R 14次/分,BP 106/75mmHg（0.3ug/kg.min） P 103次/分,神志昏迷，口唇微绀，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。颈静脉轻度充盈，气管居中，桶状胸,肋间隙增宽,叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，双肺可闻及少量湿罗音及哮鸣音。 心律齐，103次/分，未闻及杂音。 腹平、软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢水肿。,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,辅助检查,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,辅助检查,肺野扩大、透亮度增加,肋间隙增宽,横隔下降、心界缩小,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,CT,病例介绍,问题讨
3、论,文献学习,病例总结,入院诊断,该患者临床特点 老年男性，反复咳嗽、咳痰30余年，加重伴呼吸困难3天； 形体消瘦，有长期吸烟史； T 36.8，颈静脉轻度充盈，气管居中，桶状胸,肋间隙增宽,叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，双肺可闻及少量湿罗音及哮鸣音。 血常规白细胞、中性粒细胞升高；肝酶、肌酐明显升高；血气分析提示II型呼衰； 胸片：慢性支气管炎并感染，肺气肿，主动脉硬化； 既往2008年我院肺功能检查提示重度混合性通气功能障碍，多次因AECOPD住院。,初步诊断： 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.感染性休克 3. 肺部感染 呼吸衰竭 4.多器官功能障碍综合征（心、肝、肺、肾）,病例介绍,问
4、题讨论,文献学习,病例总结,治疗方案,COPD急性加重期的治疗,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,治疗方案,抗感染治疗： 美罗培南 2g+NS50ml ivgtt Tid 支气管扩张剂： 多索茶碱 0.3g+NS20ml ivgtt Bid 阿斯美胶囊 2粒 po Tid 灭菌水 4ml 普米克令舒 2ml(1mg) 雾化吸入 Tid 异丙托溴铵 4ml(500ug) 祛痰药：盐酸氨溴索 30mg+NS10ml ivgtt bid 激素： 甲强龙 120mg+NS50ml ivgtt Qd 抗凝： 低分子肝素 0.4ml:4100AXaIU iH Qd CRRT： 枸橼酸体外抗凝 置换液
5、速度 2.3L/h,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,超声检查,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,超声检查,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,超声检查,肺动脉压 39.1+（5-10） 44.1-49.1mmHg,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,肺动脉高压治疗,1、患者高凝倾向，予低分子肝素 1支 IH q12h。,2、前列地尔 20ug Q12h,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,机械通气,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,SIMV ：PS 14cmH2O，PEEP 8cmH2O PC 22cmH2O，FiO2 35%，f 18次/分 吸气时间0.9s
6、血气分析： pH 7.143，PO2 104.0mmHg， PCO2 71mmHg,增加频率、增加分钟通气量、降低二氧化碳潴留,机械通气,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,SIMV ：PS 14cmH2O，PEEP 8cmH2O PC 22cmH2O，FiO2 35%，f 16次/分 吸气时间0.9s 血气分析： pH 7.251，PO2 123.0mmHg， PCO2 51mmHg,血气结果得到改善，但是患者出现心率快、血压低。,转归,患者持续昏迷状态、无法配合呼吸锻炼、间断行CRRT治疗,11月27开始反复出现消化道出血,家属放弃积极治疗,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,病史
7、简介,梁河清，男，78岁，ID237458，11-17入院 患者缘于12年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴气促，活动后加重，曾多次于我院就诊，肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍，长期服药及家庭氧疗，控制一般，长于冬春季症状加重。2周前兴奋、多话、言语杂乱 ，未就诊，3小时前出现端坐呼吸，意识不清，立即呼叫120来送我院急诊科。 既往史：多次因慢性阻塞性肺疾病急性加 住院治疗，无高血压、冠心病、糖尿病及其他病史。个人史及家族史无特殊。,病例2,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,入院诊断,该患者临床特点 老年男性，反复咳嗽、咳痰、气促12余年，言语杂乱2周，意识不清3小时； 形体消瘦，有长期吸烟
8、史； T 37.0，神志浅昏迷，颈静脉充盈，气管居中，桶状胸，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，双肺可闻及少量湿罗音及哮鸣音。 血常规白细胞、中性粒细胞升高；血气分析提示呼酸合并代酸，II型呼衰； 胸片：慢性支气管炎并感染，肺气肿，主动脉硬化； 既往多次因AECOPD于医院住院。,初步诊断： 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.肺性脑病 3.肺部感染 呼吸衰竭,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,CT,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,气胸,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,气胸,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,气胸,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,气胸,
9、病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,气胸,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,呼吸机波形,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,容量-流速环,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,容量-压力环,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,流速-压力环,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,辅助检查,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,问题讨论,1,AECOPD患者有创机械通气策略,动态肺过度充气的发生,2,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,动态肺过度充气,在呼气末，因气体陷闭、呼气阻力增加，在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称自动呼气末正压（auto-PEEP）或内源
10、性呼气末正压（PEEPi）。 只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPi。,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,动态肺过度充气,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,动态肺过度充气,呼吸肌肉在更短的距离上以更快的频率收缩,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,容量-流速环,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,对心功能的影响,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,稳定期,肺动脉高压 右心后负荷增加,急性加重期 （AECOPD）,肺充气过度 胸腔压力增大 回心血量减少,1,AECOPD患者有创机械通气策略,动态肺过度充气的发生,2,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,AE
11、COPD的病理生理,机制 呼气气流的驱动压降低 肺弹性回缩力不明原因的异常下降 呼气相吸气肌肉活动导致胸壁向外的回缩力异常升高 气道阻力显著升高 气道半径缩小 呼气相声门裂狭窄 后果 肺过度充盈（FRC增加到正常值的2倍） 呼吸系统时间常数增加,Peress L, Sybrecht G, Macklem PT. The mechanism of increase in total lung capacity during acute asthma. Am J Med 1976; 61: 165-169 McCarthy DS, Sigurdson M. Lung elastic recoil
12、and reduced airflow in clinically stable asthma. Thorax 1980; 35: 298-302 Colebatch HJ, Finucane KE, Smith MM. Pulmonary conductance and elastic recoil relationships in asthma and emphysema. J Appl Physiol 1973; 34: 143-153 Cormier Y, Lecours R, Legris C. Mechanisms of hyperinflation in asthma. Eur
13、Respir J 1990; 3:619-624 Collett PW, Brancatisano T, Engel LA. Changes in the glottic aperture during bronchial asthma. Am Rev Respir Dis 1983; 128: 719-723 Pepe PE, Marini JJ. Occult positive end-expiratory pressure in mechanically ventilated patients with airflow obstruction: the auto-PEEP effect.
14、 Am Rev Respir Dis 1982; 126: 166-170 Ranieri VM, Grasso S, Fiore T, Giuliani R. Auto-positive end-expiratory pressure and dynamic hyperinflation. Clin Chest Med 1996; 17: 379-394,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,机械通气的目的,缓解呼吸肌疲劳 改善气体交换，使其恢复至基础水平 防止动态过度充盈和（或）auto-PEEP加重，以免导致循环功能衰竭,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,机械通气的策略,控制性低
15、通气(controlled hypoventilation) 最先由Darioli和Perret于1984年提出 不同于允许性高碳酸血症(permissive hypercapnia) 严重气流梗阻患者难以纠正PaCO2 增加分钟通气量可加重过度充盈及死腔 纠正高碳酸血症效果有限,Leatherman JW. Mechanical ventilation for severe asthma. Respir Care 2007; 52: 1460-1461,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,不应盲目增加通气量,Vt,Palv,生理死腔,MinVent PEEP,ITP,PaO2,PvO2,CO,休克,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,减轻动态过度充气,降低潮气量 减慢呼吸频率 降低呼气阻力 缩短吸气时间 增加吸气流量 使用硬质管路 降低CO2产量,Stather DR, Stewart TE. Mechanical ventilation in severe asthma. Crit Care 2005; 9: 581-587,降低分钟通气量 是避免气体闭陷最有效的方法,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,初始设置,Oddo M, Feihl F, Schaller M, et al. Managemen
