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杏园卫生院健康体检表 姓名 性别 年龄 联系电话 文化程度 既 往 病 史 眼 科 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 度数 左 左 度数 色觉： 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩 其他 五官科 听力 正常（ ) 其他( ) 耳疾：正常 其他 嗅觉：正常 迟钝 消失 口吃：正常 其他 颜面部： 正常 其他 内 科 心率 次/分 血压 / Kpa 血糖 mmol/l 发育及营养状况：良好 一般 差 心血管：正常 其他 神经及精神： 正常 其他 肝：正常 其他 肺及呼吸道： 正常 其他 脾：未及 其他 外 科 身长 体重 皮肤：正常 其他 四肢：正常 其他 淋巴： 正常 其他 关节：正常 其他 脊柱：正常 其他 甲状腺：正常 其他 化 验 检 查 肝功能（ALT） ：正常 异常 乙型肝炎表面抗原（HBsAg） ： 阴性 阳性 胸 部 透 视 心肺：正常 其他 其他 体格检查 结果 结 论： 1、体检未见异常； 2、体检有异常； 主检医师签字： 2014 年 月 日 备 注 1、纳入慢病管理； 2、合理膳食、适量运动； 3、保持乐观、积极地良好心态。
