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1、 1 合理用药与常用药物配伍禁忌 刘助国 张增巧 中国人民解放军第 464 医院药剂科 300381 摘要本文介绍了合理用药的基本原则及临床常用药物与抗生素联用时的相互作用 以及不宜与葡萄糖注射液混合静滴或静注的药物喹诺酮类药物的配伍禁忌 并就常用药物间相互作用和配伍禁忌以及中西药物间的配伍禁忌进行了论述 随着医药科学日新月异的发展药物品种不断增加现在国内常用的处方药物已达 7000 余种 因此合理用药问题也随之越来越被重视随机抽查我院连续几日共 500 张处方用药的不合理及药物 滥用现象时有发生尤其是抗生素类药品问题较为严重每一病人一次用药 3 种以上的达 80%每次 用药 6 种以上达 2
2、0%更有 6%开 10 种以上药品多种药物合用对已证实有益的联用是可以的但联 用有害或尚未肯定的绝对不能盲目一般来讲药物联用愈多药物之间的物化性能药物活性相互 影响就会增大配伍禁忌发生机率也会增大 合理用药专家提出合理用药R a t i o n a l d r a g u s e 的概念是对症开药供药适时价格低廉 配药准确以及剂量用药间隔和时间均正确无误药品必须有效质量合格安全无害 一合理用药的基本原则安全有效的使用药物在安全的前提下确保用药有效 就其基本原则应包括 1.1 正确的诊断只有在明确诊断疾病和充分掌握药物性能的前提下才能对症下药有的放矢如 感染性疾病应首先鉴别是细菌感染还是病毒感染
3、细菌感染者亦应分清是何种致病菌否则选用抗 菌与致病菌不符的再新再好的抗菌药亦难奏效抗菌素类药于治疗某些细菌引起的疾病有较好的疗 效而对病毒寄生虫引起的疾病就没有效果有些可以用中药消炎剂治疗的就不一定要选用抗 菌素 盲目对一些不明病因的症状滥用退热药抗菌素或其他药不仅达不到治疗的目的而且会 延误病情甚至会产生不良反应或中毒如止痛药有许多种用于一般因感冒引起的发烧头痛神 经痛和关节痛的有阿斯匹林APC去痛片扑热息痛等解除胃肠道绞痛的药物有颠茄片莨菪片 阿托品普鲁本辛等如把前一类止痛药用于胃肠绞痛不但无效反而有害把后一类药物用于头 痛根本无效 1. 2 注意病史和用药史 1.2.1 上消化道溃疡者应
4、用泼尼松致消化道出血 泼尼松等糖皮质激素可诱发或加剧消化道溃疡和出血 很少有临床症状国内外曾报告先兆无症状溃疡患者应用激素后突然胃大出血而死亡1因而应用糖 皮质激素尤其大剂量时一定要注意患者有无消化道溃疡史 1.2.2 糖尿病病人静滴葡萄糖液和地塞米松致死糖尿病病人忌用糖必须应用时则应加胰岛素和糖 2 皮质激素可致血糖升高某大医院对一例骨折住院病人为预防感染一直应用抗生素和地塞米松 加入 10%葡萄糖中静滴后来发现患者有糖尿病但血糖升至 67.1mmol/L1110mg%随即注射大 剂量胰岛素150时又未及时补钾结果引起高渗性糖尿病昏迷而死亡2 1.2.3 支气管哮喘患者应用普萘洛尔致死 普萘
5、洛尔对支气管平滑肌及鼻黏膜微血管的2 受体有阻断 作用可引起支气管痉挛和鼻黏膜血管收缩诱发或加重哮喘使呼吸更为困难因而使用普萘洛尔时 要特别注意了解患者有无呼吸系统疾病 1.2.4 孕妇应用庆大霉素导致婴儿神经性耳聋 庆大霉素可透过胎盘 其在脐带血中的浓度与母血浓度 相近孕妇因应用庆大霉素导致婴儿神经性耳聋的报道颇为多见所以孕妇应慎用庆大霉素等氨基 苷类抗生素 1.2.5 由于喹喏酮类对儿童成骨细胞有影响18 岁以下儿童禁用此类药物 1.2.6 用药史 病人的药物过敏史时是不容忽视问题 特异人群特异体质也有对普通药过敏的情况发生 1.2.7 药物相互作用导致药源事故对需要服用几种药物治疗疾病时
6、要进行合理的配伍要防止各种 药理的物理化学的配伍禁忌的发生非处方药中的复方制剂都是选择作用彼此增强相互抵销或减 少不良反应的原则配伍组成现代治疗很少使用单一药物几乎都是少则 23 种多则 67 种同时 应用难免发生药物相互作用因此要了解复方药物的处方组成去痛片和 A.P.C 均为含非那西丁的 复方制剂非那西丁对肝脏肾脏和造血系统有严重毒性现已淘汰但其复方制剂目前我国有保留 非那西丁对造血系统的毒性与遗传因素遗传代谢酮红细胞中葡萄糖-6-羟基脱氢酶GLU-6-PDH 缺乏有关故应用含非那西丁的复方制剂时要注意如果患者对一种含有非那西丁的药物有不良反应 就不要选用另一种亦含有非那西丁的药物 1.3
7、 严格掌握适应症目前来看无明确用药指征滥用三素激素抗生素维生素的现象仍很 普遍如对一般常见的缺铁性贫血使用肝制剂和维生素 B12 治疗这种非适应证用药是极不合理 的因为肝制剂和维生素 B12 主要是用于治疗恶性贫血或巨细胞贫血含酒精的药物如各种酊剂含 嗽液若滥用在一般情况下会减弱抗心绞痛药抗高血压药抗惊厥药和抗抑郁药的作用而某 些副作用诸如镇静作用可能加强激素类药物如果盲目滥用会给病人造成胃溃疡骨质疏松等多 种严重危害 1.4 对医生规定的给药剂量给药时间要严格掌握病人不可随意增减药量和时用时停根据人体生 物钟生物节率性和药物在体内生物利用度确定服药时间消炎痛布洛芬类早上 700 给药吸收 峰
8、值比平均值高 20%晚上 700 给药吸收峰值比平均值低 20%铁剂晚上吸收率增加 1 倍糖尿病 患者致糖尿病病因子早上出现峰值增强程度比体内分泌胰岛素程度高因而上午使用胰岛素合理 2常用药物相互作用及配伍禁忌 2.1 避免药理性配伍禁忌即配伍药物的疗效互相抵消或降低或增加其毒性除药理作用互相对抗 的药物如中枢兴奋剂与中枢抑制剂升压药与降压药扩瞳剂与缩瞳剂泻药与止泻药止血药与抗 血凝药的一般不宜配伍 2.1.1 麻黄素与痢特灵麻黄素是一种拟交感神经介质药物靠单胺氧化酶代谢而痢特灵正是单胺氧 化敏抑制剂两者合用后它们在体内蓄积并与体内产生的去甲肾上腺素起协同作用使血压大幅 3 度升高甚至可产生血
9、管意外而死亡 2.1.2 阿司匹林与消炎痛虽然两者都是退热止痛和抗风湿的药但合用不仅不能增强疗效反而易加 重对胃肠道的副作用使胃出血穿孔的机会明显增加 2.1.3 磺胺药与酵母片这两种药合用 等于为细菌提供了自下而上所必需的养料 同时降低及抵消了磺 胺的药效此外磺胺类药物不能与乌洛托品普鲁卡因同用 2.1.4 异烟肼利福平与安眠药 异烟肼和利福平是抗结核药与水合氯醛鲁米那等合用时可引起 严重毒性反应还可引起药物性肝炎甚至可引起肝细胞坏死 2.1.5 西味替丁若与氢氧化铝氧化镁等抗酸剂或胃复安同时服用则本品的血中药物浓度下降所以 本品如与以上药物合用应至少间隔 1 小时由于本品抑制胃酸分泌而硫糖
10、铝需经胃酸水解后才发挥 作用二者合用可使硫糖铝的疗效降低故应避免同服本品可使苯巴比妥苯妥英钠卡马西平 地西泮(安定)普萘洛尔的血药浓度升高易发生中毒反应应避免同服本品与华法林类抗凝剂合 用可使后者自体内排出减慢可导致出血倾向故不宜合用 2.1.6 盐酸雷尼替丁可降低地西泮(安定)在体内的吸收并可将其血中药物浓度降低 25若需要同服 时二者应间隔至少 1 小时 2.1.7 胃动力药是消化道常用药物这类药物能增强胃肠蠕动治疗各种原因引起的恶心呕吐腹胀 等症状特别是食管返流症食管下端括约肌驰缓症的首选药物但这类药物是不能与抗胆硷药抗 酸药等消化道药物合用的属于配伍禁忌服药时应引起注意 抗酸剂甲氰咪呱
11、雷尼替丁等治疗溃疡要求在胃中停留时间要长以便分散在胃粘膜表面而发 挥作用若与吗叮啉合用由于吗叮啉增加胃肠蠕动缩短了抗酸剂在胃内的停留时间必然使其作 用减弱应避免合用吗叮啉促进胃肠蠕动阿托品抑制蠕动服用者应注意双方之间的配伍禁忌 不要随意合用 2.2 避免理化性配伍禁忌主要是酸碱性药物的配伍问题 2.2.1 阿司匹林与碱类药物配伍成散剂在潮湿时易引起分解生物碱如盐酸吗啡溶液遇碱性药物 可使生物碱析出 2.2.2 维生素 C 溶液与苯巴比妥钠配伍能使苯巴比妥钠析出同时维生素 C 部分分解有报导静脉 滴注配伍禁忌液体可引起休克 2.2.3 红霉素在酸性环境中作用明显降低故不宜与偏酸性药物维生素 C
12、合用否则会降低疗效 2.2.4 磺胺药的种类不少包括常用的百炎净双嘧啶(SD)与维生素 C 合用在酸性尿中易析出结 晶形成尿结石不易排出可损害肾脏 2.2. 5 吴巧苏3报导环丙沙星与美洛西林钠存在配伍禁忌 3不宜与青霉素类药物混合静滴的药物 青霉素类药物用于严重感染或抢救危重患者时时常与其他药物混合静滴但应注意下列药物不 宜与其混合静滴 3.1 升压药在抢救感染中毒性休克时青霉素类不宜与间羟胺阿拉明或去氧肾上腺素新福林 混合静滴因间羟胺与青霉素 G 钾钠可起化学变化生成酒石酸钾钠影响两者的效价去 4 氧肾上腺素与青霉素 G 钾钠生成氯化钾钠使两者均降低 3.2 维生素 CVCVC 含烯二醇结
13、构具有较强的还原性与青霉素 G 或氨苄西林混合静滴时 VC 的强还原性可促使其分解破坏且 VC 注射液中的每一种成分都能影响氨苄西林的稳定性使 其降效或失效此外其他氧化剂还原剂或羟基化合物也均能使青霉素类灭活 3.3 碱性药物在含青霉素的溶液中加入氨茶碱碳酸氢钠或磺胺嘧啶等可使混合液的 PH8,青 霉素可失去活性 3.4 含醇的药物青霉素类不宜与以乙醇为溶媒的药物如氢化可的松氯霉素等直接配伍因乙醇 能加速-内酰氨环水解必须配伍时可先将含醇的药物加入输液中稀释后再加入青霉素但最 好分开用 3.5 叔胺类药物青霉素 G 与氯丙嗪混合后可发生化学反应形成难溶盐类 3.6 肝素青霉素 G 能抑制肝素的
14、抗凝血作用与肝素合用后若停用青霉素可发生出血 3.6 其他青霉素 G 与酚妥拉明去甲肾上腺素阿托品氯苯那敏扑尔敏辅酶 A细胞色素 C 缩宫素VB6利血平苯妥英钠麦角新碱等混合后可发生沉淀混浊或变色混合静滴属禁忌 4不宜与葡萄糖注射液混合静滴或静注的药物 葡萄糖注射液以下简称葡萄糖液常配伍其他药物进行静滴或静注若配伍不当可致疗效 降低甚至出现结晶或沉淀但目前临床对此尚未引起广泛重视现简要介绍如下 4.1 磺胺嘧啶钠SD注射液本品 PH 为 9.511.0若加入葡萄糖液中静滴由于后者呈弱酸性 有时可析出 SD 结晶进入血液可造成栓塞 4.2 注射用氨苄西林钠本品的水溶液易被水解葡萄糖液对其水解有催
15、化作用故两者不宜混合静 滴尤其是两者混合后放置时间和静滴时间过长可造成氨苄西林钠失活和聚合物增加其结构中的 伯胺基与第 2 个分子的-内酰胺环缩合聚合成高分子杂质既降低其抗菌作用又增加过敏反应 的发生率 4.3 红霉素注射用本品在 PH6.08.0 时最稳定红霉素在不同 PH 值和温度下与葡萄糖液配伍的 效价变化明显葡萄糖液的 PH 值越低温度越高两者混合时间越长红霉素的效价越低中药针 剂与环丙沙星注射液混合后 4.4 注射用氨苄西林钠本品的水溶液易被水解葡萄糖液对其水解有催化作用故两者不宜混合静 滴尤其是两者混合后放置时间和静滴时间过长可造成氨苄西林钠失活和聚合物增加其结构中的 伯胺基与第
16、2 个分子的-内酰胺环缩合聚合成高分子杂质既降低其抗菌作用又增加过敏反应 的发生率文献报道应将本品 12 克溶于 100ml 生理盐水中静滴 0.5 小时且配制后立即使用 各种药物均有其适宜的 PH 范围若偏离其范围可产生混浊沉淀或加速分解和失活等 有些药物与葡萄糖液混合后虽然肉眼观察不出沉淀但作不溶性微粒检查则可发现大量微粒或微 结晶如地塞米松氢化可的松肌苷和地西泮等注射液与葡萄糖液配伍溶液中的微粒可成倍增加 其微粒数均超过了药典规定的范围输液中的微粒对人体可造成严重危害甚至死亡故临床对此应 引起高度重视 5 5喹诺酮类药物的配伍禁忌 喹诺酮类药物分为四代目前临床应用较多的为第三代常用药物有诺氟沙星氧氟沙星环 丙沙星氟罗沙星等此类药物对多种革兰阴性菌有杀菌作用广泛用于泌尿生殖系统疾病胃肠疾 病以及呼吸道皮肤组织的革兰阴性细菌感染的治疗临床使用喹诺酮类药物时不仅要注意胃肠道 及中枢神经系统的不良反应而且要注意药物之间的相互作用下列药物不宜与喹诺酮类药物合用 5.1 含铝钙铁等多价阳离子制剂如氢氧化铝乳酸钙等由于阳离子与喹诺酮类药的 4-酮氧基 -3 羟基
