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1、,常州市武进人民医院,蔡爱敏 2017.05,常用各种评分表的正确评估,主要内容,一、常用评分表评估中的问题和困惑 二、常用评分标准解读和答疑 1、Braden评分 2、Barthel指数评分 3、MORSE跌倒评分 4、静脉血栓风险评估 5、导管滑脱评分,一、常用评分表评估中的问题和困惑,（一）Braden评分中的问题和困惑 1、感知能力 （1）腰麻术后回室，感知能力是轻度受限还是非常受限？ 2、潮湿程度 （1）产科棉垫4-6h更换一次，属于常常潮湿还是偶尔潮湿？（产科） （2）胎膜早破是常常潮湿还是偶尔潮湿？ （产科） （3）造口皮肤临床评分是罕见还是偶尔潮湿。（9区） 3、营养摄取 （1
2、）什么是重度摄入不足？ （2）压疮评分标准中：3人份或4人份的蛋白质是什么概念？ （3）普通科室TPN中营养物质并不像ICU那样全面，算可能摄入不足还是摄入适当？ （4）压疮评分“营养摄入”只有量和蛋白质的规定，是否需考虑吸收的因素？,一、常用评分表评估中的问题和困惑,（一）Braden评分中的问题和困惑 4、移动能力 （1）压疮评分14分，借助床栏能翻身，移动能力是轻微受限还是严重受限？ 5、对摩擦力、剪切力的理解有偏差。 6、其它：压疮评分规定，评分12分必需上报，极度消瘦者是否也需压疮高危上报。,一、常用评分表评估中的问题和困惑,（二）自理能力评分中的问题和困惑 1、昏迷患者的大、小便控
3、制如何界定。 2、大小便偶尔失禁如何界定。 3、自理能力评分：某些患者如心梗，有活动能力、医嘱绝对卧床休息，上下楼梯、 床椅转移、平地行走需要评吗？如需要评估，到底是根据患者实际能力还是病情？ （20区、29区、5区） 4、对如厕这一项评分是否卧床患者都评0分？（7区） 5、独立进食，是自己吃还是自己准备好后自己吃？（5区）,一、常用评分表评估中的问题和困惑,（三）MORSE跌倒评分中的问题和困惑 1、诊断 （1）两个或两个以上疾病诊断如何界定？（20区、产科） （2）患者有手外伤、胆囊结石手术史，现已愈合，与跌倒无关，再加上现有诊断，算两个以上诊断吗？（20区） （3）正常待产和疤痕子宫是否
4、是诊断。（产科） （4）两个诊断是依据医生的诊断还是依据既往史？（南院） 2、步态/移动 （1）患者卧床休息，步态是正常还是虚弱？（20区）？ （2）患者有活动能力，医嘱不能下床，步态/移动如何评估？（7区） （3）“步态/移动”中的虚弱和严重虚弱，如何界定。（20区、南院） 3、精神状态 （1）神经内外科的病人，神志一会儿清醒一会儿又模糊，不知道怎么评。（南院） （2）脑梗塞后遗症患者反应迟钝，“精神状态”如何评估？（27区） 4、其它：患者伴头晕有跌倒风险，评分表中无体现。（20区）,一、常用评分表评估中的问题和困惑,（四）静脉血栓评分中的问题和困惑 1、介入手术，术中用抗凝剂，手术因素需
5、要评吗？（20区） 2、机体活动能力：轮椅推入算几度？（27区） 3、机体活动能力：如果病人本身活动自如，但因疾病原因要绝对卧床休息，是0度还是4度？（29区） 4、原有心肌梗死病史，后行PCI，高危疾病到底是“慢性心脏疾病”还是“心肌梗死”？（20区） 5、DVT已治愈，还应评分吗？（29区） 6、CVA病史算入院之前，还是这次入院的？或者只要有就都算？（5区） 7、CVA病种有哪些？（5区、29区） 8、高危疾病中的CVA病史，如果病人来的时候就是脑外伤如何评估？（南院） 9、手术因素：有的属于小手术（如乳房肿块，皮脂腺囊肿等）但是手术时间大于30分钟。（南院）,一、常用评分表评估中的问题
6、和困惑,（五）导管滑脱评分中的问题和困惑 1、意识异常者，意识和合作性，是否需要同时评估。（27区） 2、意识和精神状态是否只需要评一项？（27区） 3、术后第2天使用镇痛泵或单纯使用镇痛药物，“意识”如何评估？（9区） 4、全麻、局麻手术后患者，意识一栏如何评估？昏迷患者合作性如何评估？（9区） 5、疼痛一项是评导管引起的疼痛还是疾病原因的疼痛？（5区） 6、神经内外科病人的意识（谵妄和意识模糊）和精神状态（精神行为异常、认知障碍）很难区分（南院）,一、常用评分表评估中的问题和困惑,二、常用评分标准解读和答疑,（一）Braden评分标准解读,感知能力 1分 完全受限 由于意识水平下降或用镇静
7、药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应（没有呻吟、退缩或紧握） 2分 非常受限 对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达疼痛或不舒适；或者是身体的1/2部位对疼痛或不适感觉障碍。 3分 轻度受限 对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适；或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 4分 无损害 对指令性语言有反应，无感觉障碍，表达疼痛或不适的能力不受限。,（一）Braden评分标准解读,潮湿程度 1分 持续潮湿 每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。 2分 常常潮湿 皮肤经常但不是始终潮湿，床单至少每班更换一次。 3分 偶尔潮湿 皮肤偶尔潮
8、湿，每天需额外更换床单一次。 4分 罕见潮湿 皮肤通常是干的，只需常规更换床单。,（一）Braden评分标准解读,活动能力 1分 卧床 被限制在床上。 2 分 坐轮椅 行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅。 3分 偶尔步行 白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。 4 经常步行 白天清醒时室外步行至少2次/日，室内步行至少每2小时一次。,（一）Braden评分标准解读,移动能力 1分 完全受限 在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 2分 严重受限 偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立、经常或明显改变。
9、 3分 轻微受限 尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 4 分 不受限 可独立进行大幅度的体位改变，且经常随意改变。,（一）Braden评分标准解读,营养摄取能力 根据病人日常饮食量来评估 1分 重度摄入不足 从未吃过完整的一顿正餐，每餐很少能摄入所供食物量的1/3；每天吃两餐或以下的含肉、蛋或奶制品的蛋白质食物；并且摄取液体量少或未将汤类列入食谱作为日常补充。无论个案是否接受静脉营养补充，持续以下任意情况5天以上：禁食或一直喝清流质。 2分 可能摄入不足 很少吃完一顿正餐，通常只能摄入所供食物量的1/2，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉、蛋或奶制品，偶尔吃加餐或接受较少量的
10、流质饮食或鼻饲饮食，所摄入的液态食物未达到理想的需要量（少于1500kcal/日）。 3分 摄入适当 大多数时间能摄入每顿正餐所供食物量的1/2以上，每日吃四餐含肉、蛋或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物；或者在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养所需。 4分 摄入良好 每顿正餐均能吃完或基本吃完，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉、蛋或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养。,（一）Braden评分标准解读,摩擦力和剪切力 1 存在问题 移动时需要中到大的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单；病人坐床上或椅子上经常出现向下滑动，需要大力帮助下才能重新摆好
11、体位；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时所产生的持续存在的摩擦力； 2 潜在问题 躯体移动乏力，需要一些帮助。在移动病人过程中，皮肤可能会碰到床单、椅子、约束带或其他装置产生摩擦；在床上或椅子上大部分时间可保持良好的体位，但偶尔会向下滑动。 3 不存在问题 能独立在床上或椅子里移动，并具有足够的肌力完全抬举身体或肢体；在床上和椅子上的总能保持良好的体位。 提醒：长期床头抬高30及以上的患者，即使活动自如，应警惕摩擦力和剪切力的潜在问题！,1、感知能力：腰麻术后回室，感知能力是轻度受限还是非常受限？ 答：根据患者身体或肢体对疼痛或不舒适感觉障碍的面积大小来评估。 2、潮湿程度 （1）产科棉垫4-6h更换
12、一次，属于常常潮湿还是偶尔潮湿？ 答：根据恶露和出血量评估；棉垫更换频次可参考床单更换频次。 （2）胎膜早破是常常潮湿还是偶尔潮湿？ 答：根据羊水流出的速度和量来评估。 （3）造口皮肤临床评分是罕见还是偶尔潮湿。 答： 造口处皮肤更多的是失禁性皮炎，与压疮相关性不大。,（二）Braden评分答疑,3、营养摄取 （1）什么是重度摄入不足？ 答：从未吃过完整的一顿正餐，每餐很少能摄入所供食物量的1/3；每天吃两餐或以下的含肉、蛋或奶制品的食物；并且摄取液体量少或未将汤类列入食谱作为日常补充。无论个案是否接受静脉营养补充，持续以下任意情况5天以上：禁食或一直喝清流质。 （2）压疮评分标准中：3人份或
13、4人份的蛋白质是什么概念？ 答：指每日摄入3餐或4餐的含肉、蛋或奶制品的蛋白质食物。 （3）普通科室TPN中营养物质并不像ICU那样全面，算可能摄入不足还是摄入适当？ 答：根据病种算热卡决定。 （4）压疮评分“营养摄入”只有量和蛋白质的规定，是否需考虑吸收的因素？ 答：Braden评分表的缺陷：营养指标只包含摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况未予考虑。,（二）Braden评分答疑,4、移动能力 （1）压疮评分14分，借助床栏能翻身，移动能力是轻微受限还是严重受限？ 答：轻微受限。借助床栏能独立改变体位。 5、对摩擦力、剪切力的理解有偏差。 6、其它：压疮评分规定，评分12分必需上报，极度
14、消瘦者是否也需压疮高危上报。 答：不需要上报。每个评分表均有它的局限性，不上报无风险不宣教不预防。,（二）Braden评分答疑,（一）Barthel指数评分标准解读,1、进食:指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或 叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分：可独立进食准备好的食物。 5分：需部分帮助（上述某个过程需要一定帮助）。 0分：上述过程需极大帮助或完全依赖他人 2、洗澡：包括清洁、冲洗及擦干由颈至脚的部位。 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。,（一）Barthel指数评分标准解读,3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、
15、剃须等。 5分：在提供器具的情况下，可自己独立完成上述过程。 0分：需他人帮助。 4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋 带等。 10分：在准备好上述物品的前提下，能独立完成上述动作。 5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理，如系 扣子、拉拉链、系鞋带等）。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。,（一）Barthel指数评分标准解读,5、大便控制：能完全控制肛门或有意识地防止大便失禁。 10分：没有大便失禁，如有需要，能自行使用灌肠剂或栓剂。 5分：偶尔大便失禁，每月有不多于1次的大便失禁。 0分：完全大便失禁；或无大便失禁，但有昏迷 。 6、小便控制：能完全控制膀胱
16、或有意识地防止小便失控。 10分：没有小便失禁，如有需要，能自行使用集尿器或其他用具并清洗。 5分：偶尔有小便失禁，每24小时1次，每周大于1次。 0分：完全小便失禁或留置导尿管 ；或无小便失禁，但有昏迷 。,（一）Barthel指数评分标准解读,7、如厕：包括进出厕所、单独上厕所、擦净、整理衣裤、冲水等过程； 如有需要，能单独使用便盆尿壶，并将排泄物倒掉并清洗便盆。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。,（一）Barthel指数评分标准解读,8、床椅转移：病人能将轮椅移至床边，把煞掣锁紧及拉起脚踏，然后将身体 转移到床上并躺下。再坐回床边，并将身体转移坐回轮椅上（可借助床栏、 椅背等辅助器具） 15分：自行转移来回于床椅之间，无需旁人监督、提示或协助 。 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分：完全依赖他人 。,（一）Barthel指数评分标准解读,9、平地行走
