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1、 食品生产许可证申请书申请食品品种类别及申证单元 申请人名称 生产场所地址 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 申请日期 年 月 日首次申请 延续换证 变更填表说明1填写要实事求是，不得弄虚作假。2用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。3企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。4产品名称及其品种按照相应审查细则的规定填写。5年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。6申请书封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。7企业提交申请书时，应一式3份（公章复印无效），同时提交以下材料：（1）有效
2、期内工商营业执照、卫生许可证、企业代码证（不须办理代码证的除外）的复印件各3份；（2）企业法定代表人或负责人身份证复印件3份；（3）企业生产场所布局图复印件3份；（4）标有关键设备和参数的企业生产工艺流程图复印件3份；（5）企业质量管理文件复印件1份；（6）企业标准文本复印件1份（执行企业标准的企业）；（7）已获得HACCP认证证书、出口食品卫生注册（登记）证的，提供证书复印件3份；落实应。、（8）审查细则要求提供的其他材料。8 本申请书用于生产许可证首次申请、扩项申请和期满换证申请。食品生产许可证申请书目录1. 申请人陈述2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表3. 申请人治理结构4. 申请
3、人生产加工场所有关情况5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申 请 人 陈 述1. 本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环
4、境平面图3份。5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能
5、够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章： 年 月 日申请人基本条件和申请生产食品情况表企业基本情况企业名称泸西县源润山泉水厂食品生产许可证编号QS5325 0601 0385法人代表或企业负责人 张兴泽经济性质个人独资企业营业执照编号532527100004796卫生许可证编号企业代码 68856290建厂时间2009企业总人数15人专业技术人员数4人占地面积600 米2建筑面积240 米2固定资产（现值）50万元流动资金3万元年产总值12万元年销售额1
6、2万元年缴税金额 0.5万元年利润 6万元主导产品名称饮料【瓶（桶）装饮用纯净水】是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号）否是否通过HACCP体系认证、验证（证书号） 否申报产品情况产品名称及其品种桶装饮用纯净水(千年乐、益生源饮用纯净水)产品执行标准 GB17323-1998（瓶装饮用纯净水）项目总投资50万元（注册）商标批量投产时间2007年商标注册号年设计能力（吨） 3000吨年实际产量（吨）438吨生产值12万元年销售额12万元年缴税额 0.5万元年利润 6万元质量技术监督部门受理申请意见 年 月 日（印章）核查组核查结论 组长签名：年 月 日市（地）级质量技术监督部门意见年 月
7、日（印章）省级质量技术监督部门意见年 月 日（印章）企业（集团公司、经济联合体）组织结构企业组织结构概述经 理 质 生 检 产 部 部 序号分公司、生产厂点名称营业执照所在地生产场所所在地 申请人治理结构 职责 身份证（明）文件号码法定代表人 负责人 投资人 注：本表需附治理结构图。申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地该所在地有权使用证明材料注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。企业主要生产设备、设施一览表序号名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期1(1)(2)(3)2(1) 3(1)（2）4(1)5(1)6(1)(2)7(1)8(1)9 (1) 10(1)11(1)粗滤设备多介质过滤器活性炭过滤器软化器精滤设备5精密过滤器杀菌设备臭氧发生器紫外线杀菌器桶盖的清洗消毒设施桶盖及外桶清洗池管道设备清洗消毒设施CIP清洗泵空气净化设备及风林门空气净化机风淋室全自动灌装封盖设备QGF100型自动灌装机灯箱设施 灯检箱生产日期.封口和批号标准设施打码机去离子净化设备反渗透去离子水设备（二级反渗透）刷桶设备拔盖刷桶机HAT-400HAT-400HAT-4005m/h5g/h30W12686722-3m/h
