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1、外二科,阑尾炎（appendicitis）的教学查房,Page 2,急性目标阑尾目标炎目目标本次目标,掌握阑尾炎的诊断、鉴别诊断、治疗及术后管理； 培养学员的临床思维能力； 培养学员与患方的沟通能力,Page 3,流程,Page 4,急性阑尾炎,腹部外科常见疾病 是最常见的急腹症,Page 5,阑尾的发生和发育,在7mm的胚胎，中肠发生弯折，弯折的顶端逐渐形成一个锥形突起，突起的尖端发生退化，最终发育为阑尾，而突起的近段则膨大为盲肠。随着出生后盲肠壁的不平衡发育，即外侧壁过度生长且前纵肌的生长超过内侧纵肌与后纵肌，阑尾根部转至盲肠内后壁,Page 6,Page 7,解剖与生理,手术中沿结肠带向
2、下追踪可找到阑尾。 大小:5-100.5-0.7cm。 体表投影:McBureny点 阑尾位置常见六种:回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位等 (图)。少见的如腹膜后位。,Page 8,Page 9,Page 10,Page 11,阑尾的功能,外分泌功能 神经内分泌功能 免疫功能,Page 12,解剖与生理,动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。 静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。 阑尾神经传入脊髓节段在胸10、11，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。 阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。组织结构与结肠相似 显微外科:利用自体阑尾移植替代某些管
3、道如输尿管、尿道的缺损和狭窄。 嗜银细胞是类癌发生的组织学基础,Page 13,解剖(anatomy),系膜 血管 淋巴 神经,Page 14,Page 15,Page 16,Page 17,阑尾的组织结构,类似结肠的组织结构 分为：粘膜层、粘膜下层、 肌层、浆膜层,粘 膜：可分泌粘液 富含淋巴 含嗜银细胞 黏膜下层：淋巴组织丰富，参与淋巴细胞的产生和成熟,Page 18,急性阑尾炎 acute appendicitis,【概述】 急腹症的首位。 青少年多见 。 1886年Fitz首先命名。 1889年McBureny提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。 死亡率已降至0
4、.1左右。 转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。,Page 19,【病因学】,阑尾管腔阻塞 阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。 淋巴小结增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。 管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。 细菌入侵 多为G和厌氧菌。,Page 20,粪石(fecaliths),Page 21,病理类型,(1)急性单纯性阑尾炎 病变只限于粘膜和粘膜下层， 外观轻度肿胀，浆膜充血。,Page 22,病理类型,(2)急性化脓性阑尾炎 亦称急性蜂窝组织性阑尾炎 外观显著肿胀、增粗, 浆膜高度水肿, 表
5、面覆有脓苔, 术中常见大网膜包裹。,Page 23,病理类型,(3)坏疽性及穿孔性阑尾炎 是一种重型阑尾炎，阑尾壁全部或部分坏死，浆膜暗红或黑紫色，粘膜大部溃烂，腔内脓液呈血性，局部可能已穿孔腹膜炎。,Page 24,病理类型：（4）阑尾周围脓肿,Page 25,（一）症状,腹痛： 胃肠道症状： 全身症状：,Page 26,（二）体征,1.右下腹固定压痛:早期表现、腹痛转移至右下腹前已存在。是最重要的体征。 2.腹膜刺激征象：反跳痛和肌紧张，常是已进展至化脓性阑尾炎的标志 3.右下腹痛性包块：阑尾周围脓肿 4.其它体征,Page 27,(1)结肠充气试验 Rovsings sign,按压左下腹
6、降结肠，压力传导至肓肠和阑尾处，出现右下腹部疼痛,Page 28,(2)腰大肌试验,右下肢后伸，诱发右下腹部疼痛 提示阑尾位肓肠后方,Page 29,(3)闭孔肌试验,右下肢屈曲、内旋引起右下腹部疼痛 说明阑尾位置低、 靠近闭孔内肌,(4)肛门指诊:炎症向盆腔蔓延，直肠前壁触痛. 阑尾脓肿可触及痛性肿块,Page 30,Page 31,四、诊断检查,WBC,中性粒细胞为主，是重要参考指标 尿常规:尿中可出现少量白细胞或红细胞 X线检查:无特异性，主要用于鉴别诊断 B超 CT,Page 32,诊断要点(essentials of diagnosis),1、转移性右下腹痛或右下腹疼痛 The sh
7、ifting pain of right lower abdominal 2、右下腹固定压痛 Localized right lower abdominal tenderness 3、WBC计数升高，中性粒细胞比例增高 Leukocytosis,Page 33,鉴别诊断 (differential diagnosis),外科疾病 1）胃十二指肠溃疡穿孔 上腹疼痛、压痛最明显，板状腹，膈下游离气体 2）右侧输尿管结石 阵发绞痛，间隔期不痛，无腹膜刺激征，血尿,Page 34,鉴别诊断 (differential diagnosis),妇科疾病 1）异位妊娠破裂 停经史，腹腔内出血表现，穿刺有不
8、凝血，妊娠试验阳性 2）卵巢滤泡或黄体囊肿破裂、急性输卵 管炎和盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转,Page 35,鉴别诊断 (differential diagnosis),其他 急性肠系膜淋巴结炎 急性胃肠炎 胆道感染、右侧肺炎、胸膜炎、回盲部肿瘤、回肠炎、憩室炎或穿孔、肠套叠,Page 36,治疗(treatment),一、非手术治疗 ，仅适用于： 单纯性阑尾炎、急性阑尾炎早期 已延误诊断72小时，病情改善，病变局限 已局限的阑尾周围脓肿 病人不接受或客观条件不允许手术 伴随其他疾病有禁忌证者 诊断未确定需等待观察 作为阑尾手术前准备,Page 37,非手术治疗方法,基础治疗:卧床休息、禁食、补液、
9、对症。 抗菌治疗:广谱抗生素(如氨苄)和抗厌氧菌(如灭滴灵)静滴。 中药治疗: 针刺治疗:,Page 38,治疗(treatment),二、手术治疗 一旦确诊应早期行阑尾切 除术， 不同临床类型手术方法不同： (单纯性、 化脓性、穿孔性、阑尾脓肿） 1、开放手术 2、微创手术（腹腔镜阑尾切除术） laparoscopic appendectomy,Page 39,问题,阑尾炎是否都需急诊手术？,Page 40,急性阑尾炎的并发症,腹腔脓肿: 内、外瘘: 门静脉炎(pylephlebitis)，肝脓肿:,Page 41,并发症及处理,2、术后并发症 1) 出血：紧急手术； 2) 切口感染：最常见。换药，必要时拆除缝 线再次缝合。 3) 粘连性肠梗阻：保守治疗为主。 4) 阑尾残株炎：阑尾残端保留超过1cm或粪石残留，术后残株炎症复发。重者需手术。 5) 粪瘘：很少见。结扎线脱落或炎症水肿明显。多数经非手术治疗粪瘘可闭合自愈。,Page 42,问题,阑尾炎的早期并发症有那些？ 阑尾炎的晚期并发症有那些？,Page 43,小结,通过本次查房我们结合具体病例对阑尾炎的诊断、鉴别诊断、治疗及术后管理进行了一次系统学习；并且在以后的学习过程中注意临床思维的培养，注重人文关怀。,Page 44,作业,阑尾炎术后门静脉炎产生的原因及解剖学基础？,Page 45,谢谢！,
