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1、1,细菌性痢疾,南京医科大学感染病学教研室 江苏省人民医院感染病科,2,概述： 广义：由病原菌引起的痢疾样病变，如侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌等。 狭义：细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。,3,主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和 粘液脓血便 发热及全身毒血症状 感染性休克和/或中毒性脑病。 夏秋季常见 可急性期即愈。少数病程迁延呈慢性或反复发作。 其基本病理损害为结肠粘膜的充血、水肿、出血等渗出性炎症改变。,4,病原学 Etiology,5,病原体 痢疾杆菌 属肠杆菌科志贺菌属，G 杆菌，无鞭毛 分 型 目前分为4群及43个血清型 痢疾志贺菌 A（病情最重） 福氏志贺菌 B（我国主要，易
2、转慢性） 鲍氏志贺菌 C（我国较少） 宋内志贺菌 D（病情最轻）,6,7,200px-shigella-stool,8,内毒素主要致病物质 外毒素（志贺毒素） 神经毒（产生神经系统症状） 细胞毒（肠粘膜细胞坏死） 肠毒素（类似霍乱肠毒素，水样泻） 生存能力较强（ DBA ）,9,流行病学 Epidemiology,10,1传染源 病人及带菌者 2传播途径 粪口途径 3易感性 普遍易感 免疫力不持久 无交叉免疫 4流行特征 夏秋季 儿童，中青年,11,发病机理 pathogenesis,12,致病力细菌数量-人体抵抗力 致病力取决于： *细菌对肠黏膜上皮细胞的吸附 ； *侵袭力； *产生毒素。,
3、13,痢疾杆菌 胃 胃酸杀灭 未被杀灭的细菌 肠道,正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作用,肠粘膜表面可分泌特异性IgA,阻止细菌 吸附侵袭,机体抵抗力,病原菌数量多时,结肠上皮细胞（乙状结肠、直肠）,14,15,中毒性菌痢的发病机制： 可能是特异性体质对细菌内毒素的超敏反应产生儿茶酚胺等多种血管活性物质急性微循环障碍、感染性休克、DIC 重要脏器功能衰竭，以脑组织受累较重。,16,病理解剖 pathology,17,病理特点：结肠化脓性溃疡性炎症 1、乙状结肠、直肠病变为主 2、弥漫性浅表溃疡 3、无正常肠道粘膜 4、病变限于固有层，很少引起肠穿孔和大量出血 5、中毒型结肠局部病变轻，全身病变重。
4、,18,急性期弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 慢性期粘膜水肿， 肠壁增厚，疤痕 肠腔狭窄,19,临床表现 clinical manifestations,20,（一）潜伏期 潜伏期12日(数小时至7日)。 病情严重程度 痢疾志贺菌福氏志贺菌宋内志贺菌 福氏菌易变为慢性,21,（二）急性菌痢 1、普通型（典型） （1）毒血症状：畏寒发热，全身不适 （2）肠道症状： 腹痛：便前加重、便后缓解，左下腹 腹泻：稀水便脓血便，1020次/日，里急后重 （3）体征：肠鸣音亢进，左下腹压痛 （4）重者：水电紊乱，循环衰竭,22,2.轻型（非典型）菌痢 毒血症状轻，低热或不发热 肠道症状轻，腹泻次数少，无脓血 轻度
5、腹痛，无明显里急后重 易漏诊、误诊慢性,23,3、中毒型 27岁儿童多见 全身症状重（以严重毒血症、休克、中毒性脑病为主） 肠道症状轻（初期无，24h后出现-肛门指检或生理盐水灌肠）,24,(1) 休克型 (周围循环衰竭型)： 主要表现为感染性休克。 严重毒血症状 面色苍白，皮肤花斑，四肢厥冷，紫绀 血压下降，脉搏细数 少尿或无尿,25,(2) 脑型(呼吸衰竭型) 中枢神经系统症状 严重毒血症状 烦躁，嗜睡，昏迷，惊厥 瞳孔改变 呼吸异常或衰竭,26,(3)混合型： 具有以上两型这表现 为最凶险之类型，病死率很高。,27,(三)慢性菌痢 超过2个月 原因 治疗不当 耐药，福氏志贺菌感染 免疫力
6、低 基础疾病 分型 慢性迁延型 急性发作型 慢性隐匿型,28,（四）并发症及后遗症 败血症 溶血尿毒综合征（多见于痢疾志贺菌感染） 关节炎（变态反应） 耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型） 瑞特综合征：眼炎，尿道炎，关节炎,29,实验室检查 Laboratory Findings,30,(一)血象 急性期血白细胞总数可轻至中度增高，多在 1020109/L，中性粒细胞亦增高。 慢性期则可贫血。,31,(二)粪便检查 肉眼：粘液脓血便，可无粪质。 镜检：大量脓细胞或白细胞(大于15个/HP) 、红细胞，巨噬细胞。血水便者红细胞可满视野。 培养：能确诊。 如何提高阳性率：在用抗菌药物前采样、新鲜、及时、
7、早期多次、脓血。,32,乙状结肠镜检查： 急性期 肠粘膜充血、水肿、点片状出血、糜 烂、溃疡， 大量粘液脓性分泌物附着 肠管痉挛 慢性期 肠粘膜颗粒状,呈苍白肥厚状 有时可见息肉或瘢痕,33,菌痢急性期标本,34,诊断 Diagnosis,35,急性菌痢 夏秋季，有进食不洁食物或与菌痢病人接触史。 临床表现发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便；左下腹明显压痛。 实验室检查,36,慢性菌痢 病人有急性菌痢史 病程超过2个月而病情未愈。,37,中毒型 儿童多见，以严重毒血症状，休克和（或）中毒性脑病为主要表现 胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻 应及时取便送检 粪便镜检确诊培养痢疾杆菌,38,鉴别诊
8、断 Differential Diagnosis,39,1.急性菌痢 急性阿米巴痢疾 食物中毒 其它肠道感染 肠套叠，急性坏死性出血性小肠炎,40,41,2.慢性菌痢 结肠癌及直肠癌 慢性非特异性溃疡性结肠炎 慢性血吸虫病,42,3.中毒型菌痢 休克型须与其他感染性休克鉴别 脑型须与流行性乙型脑炎鉴别,43,预后 Prognosis,44,急性1周痊愈 痢疾志贺菌群重，福氏易慢性 中毒型病死率高 慢性不易根治 免疫力低，儿童或老年人病死率高,45,治疗 Treatment,46,(一)急性菌痢 一般治疗 隔离休息 饮食 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 病原治疗 喹诺酮类 磺胺 头孢 对症治疗,
9、47,(二)慢性菌痢 全身治疗， 积极治疗并存的慢性疾病 病原治疗 药敏 联合用药，疗程长，1一3个疗程 药物保留灌肠疗法 对症治疗 解痉药物 应用微生态制剂,48,(三)中毒型菌痢 本型病势凶险，应早期诊断及时采用综合措施抢救治疗。 一般治疗 ：同急性菌痢 病原治疗 ：抗感染 对症治疗 ：降温镇静,49,休克型治疗（病原治疗基础上抗休克）,扩充血容量及纠正酸中毒：低分子 右旋糖酐葡萄糖盐水， 5碳酸氢钠以纠正酸中毒。 血管活性药： 山莨菪碱解除微血管痉挛 多巴胺，酚妥拉明或阿拉明升压 保护重要脏器功能：心脏，肾脏 短期应用肾上腺皮质激素 防止DIC,50,脑型治疗,20甘露醇，快速，重复使用。 山莨菪碱改善脑血管痉挛 应用肾上腺皮质激素 防治呼吸衰竭,51,预防 Prevention,52,（一)控制传染源 消化道隔离 （二）切断传播途径 三管一灭 (三)保护易感者： 口服痢疾活菌苗,
