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1、疾病编码与出院诊断填写,村夫 制作,一、ICD-10的基础知识,11/9/2019,（一）ICD-10的全称是什么？ ICD-10是疾病和有关健康问题的国 际统计分类第十次修订本的简称。,11/9/2019,（二）ICD-10的基本结构及特点,由三卷书组成(类目表、手册、索引) 字母数字编码形式 (A00.0-Z99.9) 第1位 第2位 第3位 . 第4位 英文 数字 数字 小数点 数字 A 0 0 . 0,11/9/2019,第二卷 指导手册 （第二版） 主要内容：1、疾病和有关健康问题的国际统计分类的说明 2、如何使用ICD 3、疾病和死亡编码的规则和指导 4、统计报告 5、ICD的发展
2、史,11/9/2019,第一卷 类目表 （第二版） 主要内容：1、三位数类目表 2、内容类目表和四位数亚目 3、肿瘤的形态学 4、死亡和疾病的特殊类目表,11/9/2019,第三卷 字母顺序索引 （第二版） 主要内容：1、疾病和损伤性质的字母顺序索引 2、损伤的外部原因索引 3、药物和化学制剂表索引,11/9/2019,国际疾病分类结构,ICD-10,22章,261节,2046类目 3位数,9479亚目 4位数,2万余扩展编码 6位数,11/9/2019,第一章 某些传染病和寄生虫病 * 第二章 肿瘤 * 第三章 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患 第四章 内分泌、营养和代谢疾病 第五
3、章 精神和行为障碍 * 第六章 神经系统疾病 第七章 眼和附器疾病 第八章 耳和乳突疾病 第九章 循环系统疾病 第十章 呼吸系统疾病,11/9/2019,第十一章 消化系统疾病 第十二章 皮肤和皮下组织疾病 第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 第十四章 泌尿生殖系统疾病 第十五章 妊娠、分娩和产褥期的并发症 第十六章 起源于围生期的某些情况 第十七章 先天性畸形、变形和染色体异常 * 第十八章 症状、体征、和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者 第十九章 损伤、中毒和外因的某些其他后果 * 第二十章 疾病和死亡的外因 第二十一章 影响健康状态和保健机构接触的因素 第二十二章 用于特殊目的的
4、编码,11/9/2019,261节标题,11/9/2019,2046类目标题,11/9/2019,9479亚目标题,11/9/2019,特殊组合章：除按解剖系统分类的各章外，余者是特殊组合章。特殊组合章有按某一特定阶段（时期）组成的章节，如第十五章妊娠、分娩和产褥期；也有按某种特定的疾病分类，如：第二章肿瘤；甚至还有按症状、体征来分类的，如第十八章症状、体征和临床实验室异常所见，不可分类于他处者；但主要还是病因分类的章节。对于特殊组合章，有不同的分类顺序，如下： 强烈优先分类章：如第十五章 一般优先分类章：如第一、二、五、十六、十七、十九章 最后分类章：如第十八章、第二十一章 附加编码章：如第
5、二十章,11/9/2019,疾病分类的使用范围与机构 （1）社区医疗机构、各级医院 （2）CDC与防疫站 （3）公安局 （4）医保部门,（三）我国开展国际疾病分类现状,11/9/2019,22214扩展编码,11/9/2019,随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的要求越来越强烈。今天，国际疾病编码在临床路径、重点学科评审、医院评审、传染病报告、医疗付款、合理用药监测等各方面应用越来越广泛、深入。疾病与代码已成为是医院科学化管理的重要依据之一。,11/9/2019,（四）疾病分类应用范筹,（1）住院病人病案首页 （2）临床路径表 （3）医院评审报表 （4）医院重点学科报表
6、（5）手术分级管理报表 （6）肿瘤报告 （7）传染病报告 （8）死因证明书 （9）单病种结算,11/9/2019,（一）卫生部为什么要统一疾病分类与代码表,在我国卫生信息领域中，唯一全国性深 度采用的国际标准是国际疾病分类ICD-10。,11/9/2019,国际疾病分类是国际标准，也是国家标准，但使用的中文名称不标准，医师对疾病的称呼不同，地区对疾病的称呼也有差别，名称存在标准化问题，编码就存在对应问题，数据就会存在质量问题。,11/9/2019,1、不能满足卫生部医疗行政管理 结合本地区情况各自开发研制ICD-10编码库，各地编码的不统一影响医疗行政管理。（如：临床路径、医院管理年考核、合理
7、用药的检测、医疗付费制度的改革：单病种付费、DRG等）。,11/9/2019,2、疾病诊断不规范 （1）一病多名 假膜性肠炎 ， 伪膜性肠炎，难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎 坏死性肠炎，急性出血性坏死性肠炎,急性出血性肠炎,出血 性坏死性肠炎,11/9/2019,（2）分类过细 A31.801 猿猴分枝杆菌感染 A31.802 瘰疬分枝杆菌感染 A31.803 偶然分枝杆菌感染 A31.804 龟分枝杆菌感染 A31.805 土地分枝杆菌感染,二、ICD-10字典库,11/9/2019,3、自命名现象 X-现象 Y-现象 结肠闸门综合征 胃手术后综合征,11/9/2019,4、区域差别,血尿、蛋白
8、尿、隐匿性肾炎伴有局灶性和节段性肾小球损害 血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性膜性肾小球炎 血尿、蛋白尿、隐匿性肾炎伴有弥漫性新月型肾小球肾炎,11/9/2019,因此，建立统一的ICD-10与ICD-9-CM-3字典库是 医疗改革、按病种付费、临床路径实施的需要，全 国统一势在必行。,11/9/2019,（3）分类过粗,Q43.1 先天性巨结肠 Q43.101先天性短段型巨结肠 Q43.102先天性常见型巨结肠 Q43.103 先天性长段型巨结肠 Q43.104 先天性全结肠型巨结肠 Q43.105先天性超短段型巨结肠 Q43.106 先天性巨结肠类源病,11/9/2019,（二）具体章节编
9、码特点举例,第一章“某 些传染病和 寄生虫病” 中有五处细 化，扩充到 第五位细， 以其中一组 细化为例：,11/9/2019,第一章有结合专科医院的特色：如病毒性肝炎 的诊断名称较为复杂，临床医师诊断时根据病毒 性肝炎防治方案（2000年西安）确诊肝炎病例命 名原则，即以临床分型与病原学分型相结合，肝组 织病理学检查结果附后，例如：病毒性肝炎 乙型慢 性 中度。同时还兼顾非专科医院的诊断习惯。 例如：慢性乙型病毒性肝炎,11/9/2019,11/9/2019,传染病章节首先强调的是疾病的病因，但在传染病的诊断中常常包括临床分型，有些疾病的临床分型与疾病的预后及医疗费有着密切的关系，但ICD-
10、10WHO版中没有给予分类，临床版中给予增加。,11/9/2019,11/9/2019,例二：临床版第二章的某些设计 临床版第二章“肿瘤”与WHO ICD-10的差别包括： 1、临床版中有五处在亚目上作出细化，扩充到 第五位数细目，具体如下： （1）颅骨和面骨恶性肿瘤（C41.0） 规定细目：1：颅面骨；2：颌面骨,11/9/2019,（2）其他特指部位的继发性恶性肿瘤（C79.8） 规定细目：1：乳腺继发；2：生殖器继发； 8：其他特指部位的继发 （3）恶性免疫增生疾病、多发骨髓瘤及白血病等 （C88C95） 规定细目：0：未提及缓解的；1：有缓解的 （4）颅骨和面骨良性肿瘤（D16.4）
11、规定细目：1：头面骨良性肿瘤； 2：上颌骨良性肿瘤,11/9/2019,（5）血管瘤，任何部位（D18.0） 规定细目：0：未特指部位； 1：皮肤及皮下组织； 2：颅内组织； 3：肝胆管和胰腺组织，肝； 4：消化系统组织，脾； 5：耳、鼻、口和咽喉组织； 6：其他部位,11/9/2019,2、第二章结合使用的形态学编码引用国际疾病分类肿瘤学专辑（ICD-O）的第三版。有少部分形态学被重新分类，动态发生变化，为与WHO ICD-10保持一致，临床版第二章D45D47类目继续使用，但所引用的形态学编码动态由/1更改为/3。,11/9/2019,例三：临床版第四章的某些设计 临床版第四章“内分泌、营
12、养和代谢疾病”中对 其他葡萄糖调节和胰腺内分泌的疾患（E15E16） 中的糖耐量受损E16.8进行了细化，具体见下表：,11/9/2019,11/9/2019,例四：临床版第二十一章的某些设计 临床版第二十一章“影响健康状态和保健机构接触的因素”中根据需要进行了某些特殊设计，例如：在Z03.8其他可疑疾病和情况的观察下，扩充细目Z03.87观察并评估新生儿是否存在未确定的可疑疾病，具体见下表：,11/9/2019,11/9/2019,又如：在Z98.8亚目下，手术后状态按系统制定 细目结构化进行扩充，主要结构细目如下： Z98.80 呼吸系统特指的手术后状态 Z98.81 消化系统特指的手术后
13、状态 Z98.82 泌尿生殖系统特指的手术后状态 Z98.83 女性生殖系统特指的手术后状态 Z98.84 心血管循环系统特指的手术后状态 Z98.85 内分泌、神经系统特指的手术后状态 Z98.86 耳和眼特指的手术后状态 Z98.89 其他特指的手术后状态,三、编码存在问题,11/9/2019,（一）疾病编码错误,主要诊断选择问题 _ 操作技术问题 _ 遗漏诊断编码 _ 疾病知识问题 30的编码错误率,11/9/2019,（二）编码人员编码水平参差不齐,原因： （1）缺少规范的ICD-10的培训 （2）人员更换过频 （3）不完全了解国际疾病分类构架、编码规则的 情况下过度依赖计算机字典库。
14、 造成的结果 工作中屡屡发生编码的混乱、错误，在一定程度上羁绊着医疗改革的顺利执行。,11/9/2019,例1临床诊断： 依赖计算机字典库（编码规则掌握不好） 上消化道出血 K92.8 乙肝后肝硬化 K74.6 门静脉高压症 K76.6 食道静脉曲张破裂 I85 实际按编码规则得到编码为： K74.6+ I98.3* （肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血）,11/9/2019,例2临床诊断： 依赖计算机字典库（编码规则掌握不好） 高血压病 III期 I10 高血压性心脏病 I11.9 心功能不全，III级 I50.9 高血压性肾病 I12.9 肾功能衰竭 N18.9 实际按编码规则得到编码为： I1
15、3.2 （高血压心脏病和肾脏病伴心力衰竭和肾衰竭）,四、疾病分类与代码表 与临床诊断的区别,11/9/2019,（一）医师临床诊断名称特点：,（1） 部位详细准确：第一腰椎结核 左肺上叶小细胞癌 （2） 固有的传统写法： 急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 （3）合并情况一般分别列出： 胆结石 胆囊炎,11/9/2019,（二）分类名称的特点,（1）聚类 腰椎结核 （2） 合并一些紧密相关情况 急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎 胆囊炎伴胆结石 流感伴肺炎 （3） 肿瘤分别表达部位与形态学 肺上叶恶性肿瘤 小细胞癌,11/9/2019,（三）如何实施疾病分类与代码,11/9/2019,1、把卫生部的疾病分类与代码作为医师临床字典库的基础，可以在这个基础上修改诊断名称； 2、把医师的诊断接收过来，分类人员做编码对照； 3、分类与命名有一定相关，但相互不能替代,五、出院诊断 与手术及操作的填写,11/9/2019,（一） ICD-10编码原则 主要诊断只选一个并且准确编码，诊断书写和编码要求必须符合ICD-10编码原则，其它诊断完整填写并完整编码。 患者一次住院只能有一个主要诊断。,11/9/2019,（二）主要诊断选择原则及病案首页填写要求 疾病诊断的构成 ：病因 + 部位 + 病理 + 临床表现 疾病诊断的构成应包括这些成份，但并不是每 一个
