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1、,脑外科 程芳 2013-09-13,神经外科病人的护理及观察要点,一、护理特点,难度大要求高 专业性强 护理强度大、基础护理量大 死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险,二、病情观察,意识状态 瞳孔 生命体征 肢体活动情况 头痛、呕吐和视力障碍,意识状态,清醒 嗜睡 朦胧 （昏睡） 浅昏迷 昏迷,GCS(Glasgow Coma Scale,儿童(4岁)GCS评分,运动 同上。 语言 5 - 微笑，声音定位，注视物体，互动 4 - 哭闹，但可以安慰；不正确的互动 3 - 对安慰异常反应，呻吟 2 - 无法安慰 1 - 无语言反应 睁眼 同上。,瞳孔,正常瞳孔在室内自然光线下，直径为2-5mm，
2、两侧等大等圆，对光反应灵敏。 观察瞳孔方法：将手电筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，用同样的方法照射对侧。,异常情况,脑疝（小脑幕切迹疝） 早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常。 中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失。 晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态。,中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并伴有眼球歪斜。 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热。 双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室出血、脑水肿的晚期，也应排除用过影响瞳孔的药物，如阿托品、吗啡等,在临床上，视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔的
3、散大和对光反应的消失。患者意识清楚，和脑疝不一样。 动眼神经损伤，间接和直接对光反应消失 视神经损伤，间接对光反应存在，直接对光反应消失。 眼球震颤多见于急性肾功能衰竭脑病,生命体征,最重要的观察指标,呼吸（呼吸方式、节律、频率）,保持呼吸道通畅 中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前期） 外周性呼吸衰竭,中枢性呼吸衰竭,潮式呼吸 中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快4070次每分。均匀、持久 中脑及脑桥上部 长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停 共济失调呼吸,外周性呼吸衰竭,肺部基础疾病、肺挫伤等各种原因累及呼吸系统造成急性低血氧症,血压,（1）血压和颅内压的关系，颅内压增高可以代偿性引起
4、血压增高 （2）血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压性脑出血，SAH，脑室出血 （3）脑室出血、颅内压与血压 （4）脑疝与血压 （5）高血压脑出血病人血压的调节,血压,血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌注，血压应根据患者发病前血压水平调节 BP200110mmHg降压治疗，使血压维持略高于发病前水平 BP180200100110mmhg之间，密切监测血压，避免过快降压引起脑低灌注 BP180105mmhg时，可暂时不使用降压药 sbp90mmhg，有急性循环功能不全，应及时补充血容量，维持足够的灌注 血压可以间接反映颅内压的情况,（6）血压过低 术中失血 脱水 休克 （7）BP与CV
5、P,脉搏,控制心率 脑疝前期三高一慢 反应心脏功能的重要指标颅内压增高脑疝病人代偿期 失代偿期,体温,正常体温 体温分 ： 低热 中度 高热 术后发热（前三天吸收热），普通感染发热 颅内感染 持续性高热 中枢性高热,中枢性发热主要特点,突然高热，体温可直线上升，达4041 躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5 虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖，无颜面及躯干潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉 一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快 因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动 高热时用解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其
6、产生影响，所以不产生降温的临床效果,中枢性发热常见的疾病,脑血管病 脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见：前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热 脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症 癫痫 发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱，导致发热,肢体活动情况,观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析，来帮助判断病情,肌力分级,0 级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动
7、关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】,肌张力分级标准,0级：正常肌张力。 1级（肌张力略微增加）受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。 1+级（肌张力轻度增加）在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。 2级（肌张力较明显地增加）通过关节活动范围的大部分时，肌
8、张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。 3级（肌张力严重增加）被动活动困难。 4级（僵直）受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动,颅内压增高的三大主要症状,头痛 呕吐 视力障碍,三、护理,卧位 心理护理 饮食护理 呼吸道护理 管道护理,卧 位,颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位1530度，以利颅脑静脉回流 昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会 休克患者取平卧位 脑脊液耳漏者取患侧位,心理护理,护士应以亲切和蔼的语气进行适当的解释和安慰 ，消除焦虑、恐惧心理 对需要手术者如实向患者及家属介绍手术必要性及可能出现的问题，鼓励病人积极面
9、对 向病人讲解疾病的相关知识及同种疾病治愈的相关信息，以激发病人的自信心,饮食护理,全麻术前禁食10-12小时，禁饮6-8小时，以免麻醉后呕吐造成误吸。 昏迷、呛咳、吞咽困难病人给鼻饲饮食，保证机体生理需要，限制水分和食盐摄入，预防脑水肿 病情稳定无吞咽困难、呛咳的病人术后第一天可进流质（以高蛋白、高维生素、高热量、少油易消化食物为宜）；第三天后可予以半流质；手术一周后可予以普食。进食速度不宜太快，防呛咳 血钠过低的患者，可在水里加少许盐，饮食宜偏咸，以补充丢失的盐分。 康复期饮食宜清淡，进易消化、富含粗纤维的食物，以防止便秘。戒烟酒，避免辛辣、生冷刺激性食物和兴奋性饮料。,呼吸道护理,及时清
10、除呼吸道和口腔分泌物 每2小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎 舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或放置口咽通气管 必要时行气管切开,气管切开的护理,给病人创造一个安静、清洁、空气新鲜的环境 固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜 切口周围的纱布每日2次定时更换，保持清洁干燥 及时吸痰 防止套管阻塞或脱出 拔管,特殊管道护理,负压球的护理 脑室外引流护理 腰穿引流护理,负压球的护理,一般在术后2448小时可拔除 保持负压引流的无菌，固定通畅。观察记录引流液的色、质、量以及伤口敷料有无渗血，渗液 翻身时要避免引流管的滑出 负压球拔除后应观察伤口有无出血,脑室外引流护理,不可随意搬动引流装置 不可随意调整床位的高低 使用约束带,拔 管,一般留置时间710天 拔管前抬高引流或夹管一天，注意观察有无颅内压增高表现 拔管后注意有无脑脊液漏出，重视患者主述,腰穿引流护理,穿刺后去枕平卧6小时 引流滴管口高于腰椎管34cm，引流袋低于椎管水平 引流量200300ml/日 留置57天，如需延长则一周更换引流管一次,脑脊液性状,色：无色清亮水样液体 量：100140ml（成人 脑室内） 每日生成量：500ml 压力 成人：80180mmH2O 儿童：40140mmH2O,正常,脑积水,异常脑脊液外观,谢,谢,
