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1、2016中国成人 CAP 诊断和治疗指南,我国CAP指南更新背景,呼吸道感染是临床最常见的感染之一 CAP是最常见的呼吸道感染之一 众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变,现 状,变 迁,我国人口结构老龄化,老年CAP患者逐年增多,老年CAP患者常存在误吸,抗菌药物广泛应用 合并其他疾病的比率增高,支原体、衣原体等非典型 病原体检出手段改进,吸入性肺炎患者逐年增多,细菌耐药率逐年增加,非典型病原体检出率逐年增加,我国CAP指南更新主要内容,定义,社区获得性肺炎( CAP) 指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内
2、发病的肺炎.,CAP诊治流程,CAP与HAP的区别,CAP： 住院48小时以内及住院前出现的 肺部炎症 HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1,第一步：判断CAP诊断是否成立 明确区分感染和非感染,判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别,非感染性肺疾病,非感染性肺间质性疾病,肺嗜酸性粒细胞浸润症,肺血管炎,肺不张,肺栓塞,肺水肿,肺部肿瘤,第二步：评估CAP病情严重程度 选择治疗场所,新指南建议使用 CURB-65 评分 判断 CAP 患者是否需要住院治疗,CURB-65 评分 评估CAP病情，选择治
3、疗场所,重症肺炎的诊断标准（入ICU）,主要标准 需要气管插管机械通气 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗,次要标准 呼吸频率30次/min 氧合指数250mmhg 多肺叶浸润 意识障碍/定向障碍 BUN7.14mmol/L 收缩压90mmHg,主要标准1条 次要标准 3条,第三步：推测CAP可能的病原体 及耐药风险,CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题,3,2,1,是常见的病原体还是少见的病原体？,革兰阴性菌在CAP中地位如何？,CAP常见病原体耐药情况？,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点,肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病 葡萄球菌
4、肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿 铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因,CAP常见病原体,a 流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒,国内CAP病原学特点,肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要病原体 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、 肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见,我国常见病原体耐药情况,我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性较欧美国家高，对口服青霉素及二代、三代头孢菌
5、素的耐药性较注射用青霉素和三代头孢耐药性高 肺炎支原体对大环内酯类药物高耐药率有别于其他国家，其中对红霉素的耐药高于阿奇霉素，但目前对多西环素/米诺环素、喹诺酮类仍较敏感。,全国多中心研究： 我国肺炎链球菌耐药现象严重,2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%,2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性,纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原
6、体检测,我国肺炎支原体对不同药物耐药率比较,肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%,一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市的6家医院的520例CAP患者,CAP宿主因素,“时间依赖型”抗生素 药物的抗菌疗效取决于药物在组织中浓度维持在最小抑菌浓度(MIC)以上的持续时间 关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度 临床上每日多次（2 一4 次）给药可达到此目的,“浓度依赖型”抗生素： 抗菌药物的杀菌活性与其药物浓度（或给药剂量）成正比即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度 范围：氨基糖苷类、喹诺酮
7、类，抗生素这类药物的作用效果与总剂量有关，给药方案重点在提高血药浓度,特殊性使用的抗菌药物,是指不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药性而导致严重后果的； 新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的 价格昂贵的药品。,特殊使用抗菌药物须经由医院药事管理委员会认定，具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。,（1）第四代头孢菌素：头孢吡肟、 （2）碳青霉烯类抗菌药物；亚安培南/西司他丁、美洛 培南、 （3）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺； （4）抗真菌药物：卡泊芬净，伏立康唑,谢谢,
