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1、第十章 呼吸系统显像,肺栓塞,肺栓塞(pulmonary embolism ,PE) 是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 包括:肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞症占80%以上。,肺血栓栓塞症(pulmonaryhromboembolism,PTE) 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 肺梗死(pulmonary infarction,PI) 肺栓塞发生后若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。,深静脉血栓形成（Deep venousthrombos
2、is,DVT） PTE的栓子多来源于此，PTE为DVT的并发症。 深静脉血栓形成肺血栓栓塞（DVTPTE）是一个疾病过程的两种表现。,有群体研究表明在西方国家总人群PTE和DVT年发病率分别为0.05%和0.1%，我国PTE资料有限。 由于PTE的栓子主要来源于DVT，51%71%的DVT患者可能发生PTE。所以DVT是PTE的标识物，从DVT中可推测出PTE。,流行病学,据国内资料显示： 深静脉血栓在脑卒中病人中的发生率为30%60%。其中50%可能出现肺栓塞，在髋关节置换术患者中有40%70%发生深静脉血栓，孕产妇也不少见。 40岁以上、肥胖、高血脂、外伤或手术、长期卧床或制动、恶性肿瘤、
3、心梗及心功能不全病人、接受心血管介入治疗后患者、口服避孕药、患有肾病综合征的儿童、血液病患者以及某些遗传因素都是深静脉血栓形成或肺栓塞的高发人群。,国外资料显示： 肺栓塞在心血管病中的发病率仅次于冠心病、高血压，位居第三位。 其病死率仅次于肿瘤、心肌梗死，居第三位，其中1/3的病人是由于猝死造成的。,临床表现,1.呼吸困难、气促 2.胸痛 3.晕厥 4.烦躁不安、惊恐、频死感 5.咯血 6.咳嗽 7.心悸 无特异性，典型三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）不足1/3。,急性PE，早期无特异的症状体征和X线征象，早期诊断很困难，临床诊断准确率仅25%-45%。误诊及漏诊率高达80左右。 急性PE，死亡
4、率高达30%，如及时诊断并治疗，死亡率可降到8。 临床要求：寻找简易无创的诊断方法，早期诊断，及时进行溶栓治疗，适时结束治疗。,诊断肺栓塞的各种技术,Quinn (1963年）动物实验报道： 肺灌注异常-结扎肺血管即刻 显微镜异常-1小时后 大体解剖变化-4小时后 X线胸片异常- 1-2天后 酶的测定异常-2-3天后 肺动脉造影异常-立即，但有创伤性,肺解剖与生理,右肺分上中下三叶，左肺分上下两叶，每叶可分为2-5个节段，全肺共计18个节段。最后形成肺泡。 肺动脉系统为实现气体交换，随气管树状分布，最后到达肺泡形成毛细血管网。,核医学方法,肺灌注显像 肺通气显像,肺灌注显像(Pulmonary
5、 Perfusion Imaging),原理： 肺泡毛细血管的内径平均为8m，当注射直径为10-60 m的放射性颗粒（99mTcMAA）后，颗粒随血流进入肺血管床 ，一过性嵌顿在肺毛细血管或肺小动脉内，其分布与局部肺血流量呈正比（r0.97）。应用核医学显像仪器在体外照相，即可得到反映局部肺血流灌注的影像，故称之为肺灌注显像。,肺灌注显像方法,显像剂：99mTc-MAA（大颗粒聚合人血清白蛋白）混悬液。 仰卧位慢速（约1min）静脉注射，忌抽回血（防颗粒凝聚）。 多体位平面显像（ANT、POST、RLA、LLA、LAO、RAO、LPO、RPO）或/和断层显像。,99mTc-MAA的安全性,数目
6、少 每次给予量为510mCi，约有 21052 106个MAA颗粒进入肺，而与MAA同内径的毛细血管约2.51011支，故仅使1/15001/10000的肺血管阻断。 阻塞暂时性 MAA颗粒会降解为小分子并被吞噬细胞清除，而且其生物半衰期为48h。 毒性小 注射量为110mg的白蛋白，按体重为50kg计，仅为最小中毒量的1/1001/1000（白蛋白颗粒最小中毒量20mg/kg）。,正常 肺灌注显像,1. 前位,右肺影呈长三角形，形态完整，肺底弧形，受呼吸活动的影响而稍不齐； 左肺上部与右肺对称，内下部有心脏压迹，受心脏搏动影响而略有不整； 肺内分布基本均匀，右肺一般较左肺稍浓，肺尖可略显稀疏
7、，周边呈渐进性减低。,2. 后位,基本与前位所见相同，两肺中间空白区呈条状，心脏影像较小； 左肺内下部仍可见心脏所致的放射性减低区； 整个肺野暴露良好，有利于全面观察肺内情况。,3. 侧位,基本呈椭圆形，后缘较直，约呈160弧线，前缘较弯呈120弧线； 左叶内下缘在心脏部位放射性明显减低；右侧位对显示右肺中叶较好。 仰卧位注射，双肺后部放射性较浓；约有2030来源于对侧影像。,4. 斜位,前斜位：显示左肺的舌叶和右肺下叶的内、外基底段良好； 左前斜位显示肺前侧缘有减低区，为心影所致； 后斜位：显示下叶后基底段和外基底段较清楚。,异常肺灌注显像,局限性减低或缺损： 1. 一侧肺不显影 2. 肺叶
8、性异常 3. 肺段性异常 4. 弥散性异常 放射性分布逆转 肺尖部高于肺底部，属肺动脉高压所致。,肺血流分布异常所致,常见原因 肺血管病变，如PTE、肺动脉炎症等； 慢性阻塞性肺部疾病； 肿瘤等压迫肺动脉。,常见伪影鉴别,肺门血管可造成侧位像中央出现缺损； 肩胛骨可造成后斜位图像上局部的显像剂分布稀疏和缺损； 起搏器、乳房假体等的衰减也可造成局部显像剂分布减低。,注意事项,吸氧1015min； 是否有肺动脉高压，选用坐位（肺扩张良好）注药为宜； MAA注射前摇匀、缓慢注射、避免抽回血； 有右到左分流患者慎用； 有严重肺动脉高压及肺血管床极度受损者慎用； 儿童及肺切除患者减量； 负反应少见，及时
9、给予吸氧和休息后症状消失。,肺通气显像(Pulmonary Ventilation Imaging),原理： 反复吸入密闭系统中的放射性惰性气体（如133Xe）或气溶胶（ 99mTc-DTPA ），待其充盈气道和肺泡并达到平衡浓度后，其在肺内的分布与肺的局部通气量呈正相关。在体外用核医学显像仪器进行显像，可以判断肺的局部通气功能。应用气溶胶显像，还可估价支气管粘膜纤毛廓清机能、肺上皮细胞通透性等。,显像剂,99mTc-DTPA、99mTc-GP气溶胶 特点是生物半衰期长，吸入的气溶胶沉积于气道和肺泡，清除缓慢，可进行多体位图像采集。 99mTc 锝气体（technegas） 特点是病人通过连接
10、管只吸入23次即可，无需用很大力气，周围渗透性好，中心沉积少。,99mTc-DTPA气溶胶吸入方法,将2030mCi的99mTc-DTPA溶液（34ml）注入雾化装置中，夹鼻，吸入5min，最后采集8个体位图像。,99mTc 锝气体吸入方法,将高比度的99mTc淋洗液（10mCi/0.1ml）置于坩锅（石墨碳棒）内，在充满氩气的密闭装置内通电加热致2500时得到99mTc 锝气体，患者通过连接管吸入23次，最后采集8个体位图像。,气溶胶/锝气体吸入法肺通气显像,正常图像： 双肺分布均匀，与肺灌注图像类似，个别可见总气管、左右支气管、食管及胃显影； 换气过度时可有明显的气溶胶中央沉积，而延迟显像
11、时则消失； 无症状的吸烟者也常见到不规则的中央沉积。,气溶胶/锝气体吸入法肺通气显像,异常图像： 造成局部肺通气量或空间减少即出现稀疏或缺损区。由于： 气道狭窄或阻塞 肺泡内存有渗出物或萎陷,肺显像P/V的图象分析,不匹配： 灌注显像有异常改变，肺通气和/或X胸片的无异常变化； 灌注显像稀疏或缺损区大于肺通气和/或X胸片。 匹配： 灌注显像有异常改变，肺通气和/或X胸片的改变一致。,通气-灌注不匹配的原因,肺栓塞 主动脉炎综合征肺动脉受累 先天性肺动脉异常 肺癌、吸入异物造成支气管阻塞 原发性支气管肺癌 继发性肺癌 (黏液瘤，肾细胞癌，肝细 胞癌及其它),PE诊断与疗效观察,肺灌注显像正常是排
12、除PE的最主要检查手段，可以作为首选的方法； 肺灌注显像无创，可方便用来进行PE的疗效观察； COPD、大动脉炎等出现反向不匹配现象，需肺通气鉴别（显像剂分布不均匀，呈中心性聚集）。,肺栓塞诊断标准,高度可能性（准确率80%) 2个以上较大的灌注稀疏、缺损区，同一部位肺通气显像和X线胸片检查正常； 1个较大的和2个以上中等的灌注稀疏、缺损区，同一部位肺通气显像和X线胸片检查正常； 4个以上中等灌注稀疏、缺损区，同一部位肺通气显像和X线胸片检查正常。 （注：较大、中等大、较小分别为一个节段的75以上、2575、小于25）,肺栓塞诊断标准,中度可能性（准确率2080%) 1个中等的、2个以下较大的
13、灌注稀疏、缺损区，同一部位肺通气显像和X线胸片检查正常； 出现在肺下野，灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，同一部位X线胸片检查异常； 1个中等大小的灌注、通气缺损区，同一部位X线胸片检查正常； 灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸水 。,肺栓塞诊断标准,低度可能性（准确率1020%): 多发的“匹配性”灌注稀疏、缺损区，相同部位X线胸片检查正常； 出现在肺上、中野，灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损，同一部位X线胸片检查异常； 灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损，伴多量胸水（占胸廓的1/3以上）； 面积小于X线胸片阴影的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常； 条索状
14、灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常； 4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，同部位X线胸片检查正常。 非节段性缺损。,肺栓塞诊断标准,更低可能性（准确率10%以下) 3个以下较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，同部位X线胸片检查正常。,正常 肺形态与X线胸片检查一致，无灌注稀疏、缺损。,三种检查对PE的诊断能力,肺灌注显像低于DSA（P0.05） 增强螺旋CT低于DSA （P0.01） 增强螺旋CT低于肺灌注显像（P0.05）,小结,影像学检查对于PE的诊断至关重要 肺显像对猪PE的诊断优于增强螺旋CT 增强螺旋CT对栓子定位优于核素肺显像 DSA对于猪PE诊断能力最强，但因有创，应选择性应用,肺肿瘤术前判断及术后残留肺功能预测,肺肿瘤处血流灌注减少（其范围比X线片所示大），可估算肿块侵润的范围和肺血管受累程度，对能否进行手术切除和切除范围的决定； 患侧肺残留灌注区为3040 患侧全肺切除；如小于30，手术切除成功率不足5； 能否进行手术，还应考虑术后残留的肺功能，能否维持足够的气体交换；FEV1.0大于0.8L者可耐受手术； 肺癌患者化疗的预期疗效判断（患侧血流严重受损则难以达到） ； 肺癌患者放疗的疗效观察（肿物缩小且灌注增加）。,
