社会医疗保险费用的支付_江西社会保险管理中心

《社会医疗保险费用的支付_江西社会保险管理中心》由会员分享，可在线阅读，更多相关《社会医疗保险费用的支付_江西社会保险管理中心（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、医疗保险付费方式与费用控制,万保根,2019年11月7日,一、概述,医疗保险费用的筹集、支付与控制是世界各国医疗保险面临的两大难题，也是医疗保险改革成败与否的关键。 基金收入：怎么开源？ 基金支付：怎么节流？,一、概述,基金收入的影响因素 全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不存在 影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入）以及财政补助 工资和财政补助的增长受经济发展的影响,医疗保险基金收入随经济发展的波动而波动，其影响不为医疗保险自身所控制 基金波动的周期16年-20年，医疗保险基金要在8-10年的上升期间为下一个8-10年的下降期做好储备 而我国经济发展的增长率已经进入下降期,一、概述,

2、一、概述,当期统筹基金支大于收的省份：湖北 统筹基金支大于收涉及地区范围扩大, 当期超支金额增加,一、概述,上报累计结余赤字的省份：新疆兵团(剔除预缴和财政补助后)。 2012年职工医保统筹基金累计结余赤字范围扩大, 赤字金额增加,居民医保：2012年度，全国基金结存总体增加，但同时存在部分统筹地区支大于收并存 当期基金支大于收涉及20个省份的109个统筹地区 其中县级77个，占 70.6%， 市级30个，占27.5%， 云南、西藏2个省份当期支大于收。 当期支大于收金额总计为10.3亿元。 基金累计结余赤字涉及5个省份的7个统筹地区 其中县级6个，市级1个。 累计结余赤字金额为0.34亿元。

3、,一、概述,医保管理体制 城镇职工医疗保险：2011年出台市级统筹办法，初步建立市级统筹，市县建立调剂金制度，目前正在完善阶段。 城镇居民医疗保险：2009年出台市级统筹办法，基本建立市级统筹，除南昌市实现统收统支模式外，其他市县间建立调剂金制度。,一、概述：江西省,全省参保情况 截止2013年底，统筹层级有省本级、11个设区市，（3个主要行业单位：铁路、煤炭、电力有待打破封闭运行） 基本医疗保险参保人数1473.64万人，其中职工医保567.51万人，居民医保906.13万元（含城乡统筹105.63万人）,一、概述,全省待遇基金支出 2013年，全省基本医疗保险待遇支出95.16亿元，较20

4、12年度增加17.46亿元，增长22.47%。 职工医保：征缴收入88.19亿元，比2012年度增加18.11亿元，增长25.87%；待遇支出75.32亿元，比2012年度增加支出13.82亿元，增长22.47%；九江市当期出险（超支3亿元），景德镇、萍乡、鹰潭、吉安部分县区当期出险。,一、概述,全省待遇基金支出 居民医保：征缴收入29.49亿元，比2012年度增加5.97亿元，增长25.69%；待遇支出19.84亿元，比2012年度增加支出3.64亿元，增长22.49%；整体情况良好。 下一步的应对方法 提高统筹层次：先建立省级调剂金，逐步省级统筹 加强医疗费用控制：付费方式、协议管理,一、

5、概述,二、 医疗保险费用影响因素及控制,1、影响医疗保险费用的因素,（1）、不可控因素 医疗需求的增加 人口数量的增加 人口老龄化 疾病谱的改变 居民保健意识的增强 医疗服务成本增加 医学科技水平的提高 药品的更新换代 物价的上涨,（2）、可控因素,服务行为（重点） 医疗保险覆盖面 医疗保险管理措施、管理模式和管理效率 医疗保险报销范围 医疗保险报销比例 医疗保险监督管理力度,2、医疗保险费用控制的机制与措施,（1）、控制机制： 医疗服务提供者支付机制 支付方式和支付时机 风险分担机制：供方、需方 费用责任约束机制：需方 医疗服务提供者竞争机制 供需双方激励机制 监督和控制机制,（2）医疗保险

6、费用控制措施,从医疗服务提供者控制医疗保险费用 主要体现在医疗服务量的限制、卫生人力数量与结构的限制、鼓励提供社区和家庭卫生保健服务等。 医疗经费预算包干 资金预算限制 限制医院医疗服务成本，如：限制医院规模和数量、限制大型医用设备的购置和使用等,3、医疗保险费用控制的重点,医疗服务提供方 如德国医疗保险采取“点数”的方法进行按项目付费，在医疗服务数量增加到一定规定值后，每个点数的支付额度下降，以此来控制提供者的行为。 可控制因素 三大不合理现象（不合理检查、不合理用药、不合理收费）,三、医疗保险费用支付,1、医疗保险费用支付（medical payment） 社会医疗保险费用支付是社会医疗保

7、险最重要和最基本的职能； 社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。 重要性： 支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、最敏感的环节； 是影响社会医疗保险各方行为的主要因素。,2、社会医疗保险费用支付的作用,（一）减轻被保险人因疾病造成的经济负担 （二）维护社会医疗保险基金的收支平衡 通过确定合理的支付方式，支付标准和支付水平，有效的控制保险费用的流出量。 （三）调节医疗服务供需双方的行为 不同的支付方式对医疗服务供需双方的行为具有不同影响，产生不同的调节作用。 （四）调控卫生资源的配置和利用 如支付制度倾向社区卫生服务，则卫生资源就会从高层次医疗机构流向社区卫生服务机构 （五）体现社会医疗

8、保险制度的取向 福利取向：“保大保小” 保险取向：“保大放小”,3、社会医疗保险费用支付的分类,（一）按支付时间分类 后付制（post-payment） 预付制（pre-payment） （二）按支付内容分类 对医生的支付方式 对医疗服务的支付方式 （三）按支付对象分类：直接支付、间接支付 （四）按支付水平分类：全额支付、部分支付 （五）按支付主体分类：分离式、一体化式,后付制（post-payment）,是指在医疗服务发生后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付的一种方式。 优点：能调动医疗服务提供者的积极性，患者对服务有较多的选择性。 缺点：供方容易产生诱导需求，造成医疗服务的过度利用，难

9、于有效控制医疗费用的过快增长。,预付制（pre-payment）,是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供者支付医疗费用。 预付制按照预付计算单位的不同又可分为： 总额预付（包干制） 按服务单元付费 按确定的病种费用标准支付，如DRGs， 按人头付费 优点：能较好控制医疗服务的过度，控制医疗费用的过快增长。 缺点：供方可能减少服务量，降低服务质量。,直接支付,是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之后，由社会医疗保险机构按照有关规定，将应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给医疗保险服务提供者。 优点：操作简便，有利于制约医疗服务供方的服务行为，合理

10、控制医疗费用，管理成本相对较低。,间接支付,是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之后，先由被保险人向医疗服务供方支付全部医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并报销应该由医疗保险支付的费用。 优点：操作较为复杂，工作量大，管理成本相对较高。,分离式,是指社会医疗保险机构和医疗服务供方相互独立，前者负责社会医疗保险费用的筹集和支付，后者负责向被保险人提供医疗服务。 一体化方式：是指社会医疗保险机构和医疗服务供方合二为一，既负责社会医疗保险费用的筹集和支付，又负责为被保险人提供医疗服务。如美国的健康维护组织（HMO）,四、 医疗保险供方费用付费方式,是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗服

11、务提供者支付医疗服务费用的方法。 具体的主要付费方式有： 按服务项目支付 按人头支付 按服务人次支付 按住院床日支付 按病种支付 总额预付制 一体化方式等,1、按服务项目付费,按服务项目付费（Fee for service, FFS） 是指在社会医疗保险的实施中，对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，患者在接受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付费用。 属于后付制； 费用的总额取决于各类服务项目的价格和实际服务量。,按服务项目付费的优缺点：,优点： 操作简单，被保险人对医疗服务的选择性较大，对服务的各种要求容易得到满足，由于医疗服务供方和医务人员

12、的收入与医疗服务的实际服务量有着直接的关系，因此，有利于调动医疗服务供方的积极性，被保险人满意度一般较高。 缺点： 供方诱导需求的现象比较严重，容易刺激医疗服务供方过度提供医疗服务，需方也容易过度利用医疗服务；事后审核，管理成本高,2、按人头支付付费,per capita 是指社会医疗保险机构按合同规定的时间，根据医院服务的人口数和每一服务对象的偿付定额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间，医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。“医院包干”。 属于预付制 医院收入与服务人数成正比。,按人头付费的优缺点：,优点： 所有支付方式中费用控制效果较好的方法；有利于医院强化内部管理，增强医院的费用

13、意识和经济责任；控制医院过度提供医疗服务；有利于医院开展预防工作；适应范围较广，管理成本较低。 缺点： 减少了需方对医疗服务的选择性，不利于促进医疗服务机构之间的竞争；可能减少对医疗服务需方的服务量，降低服务质量；拒绝危重病人的就医，减少高新医疗技术的使用，引发医患矛盾。,3、按服务人次付费,又称平均定额付费（flat rate） 首先制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用支付标准，然后社会医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次（门诊与住院人次），按照每一人次的费用支付标准向医院支付医疗费用。 医院的收入与服务人次直接相关。,按服务人次付费的优缺点：,优点： 控制医疗费用的效果比按服务项目支付

14、好；有利于促进医院降低服务成本，减少医疗服务的过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用的结算、操作、审核和监督相对较简单。 缺点： 偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病人。,4、按住院床日付费,又称按床日标准支付（per day） 医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准，然后根据医院提供的实际住院总床日数，支付医疗服务供方费用。 主要适用于床日费用比较稳定的病种 医院的收入与病人的床日天数成正比。,按住院床日付费的优缺点：,优点： 控制医疗费用的效果比按服务项目支付好；有利于促进医院降低服务成本，减少医疗服

15、务的过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用的结算、操作、审核和监督相对较简单。 缺点： 偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病人。,5、按病种付费,又称按疾病诊断分类定额预付制，包括：,DRGs (Diagnosis Related Groups）,&,PPS (prospective Payment System),按疾病诊断相关分组定额预付制,总额预算,DRGs （diagnostic related groups ）,即根据疾病分类法，将住院病人疾病诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度以及有无合并症

16、、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，并按该价格向医院一次性支付。 最早于1983年在美国老人医疗保险制度中实施，由480多个疾病诊断组构成。,DRGs-PPS,是一种病人分类方案，将具有某一方面相同特征的病例归为一组； 预付标准从疾病的主要诊断、是否需要手术、患者年龄及有无合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。,DRGs的应用,全球有25个国家均已推广不同版本DRGs,还有10多个国家和地区不同程度的试行DRG； 各国DRGs的应用在目的、数字、编码方案、付款的计算、费用的内容方面有所不同。 总之，基于DRGs的保险支付方式是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。合理的评估出医生的贡献，约束了医生的行为，控制了医疗成本。,按病种付费的优缺点：,优点： 促使医院提供行为的变化，选择成本低、效果好的治疗方案，从而降低医疗服务成本；缩短住院天数，减少诱导需求；促进医疗质量的提高，对管理的要求较高，促进医疗服务供方和医疗保险机构加强科学管理，标准化管理，费用结算审核比较简单。 缺点： 病种费用偿付标准的制定比