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1、病例分析,病例资料,某男，78岁，糖尿病病程26年； 近2年出现活动后胸闷、气短、心前区疼痛，近2月上述症状加重，静息状态下即可出现上述症状，服用“速效救心丸”不易缓解，目前无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难； 既往有高血压病史，明确诊断“高血压病3级（极高危）”，现服用“卡托普利、尼群地平”降压治疗，血压控制在140/90mmhg左右；,病历资料,动态心电图：窦性心动过缓，偶发房性早搏，短阵房性心动过速，偶发室性早搏，ST-T呈缺血型改变，心率变异增高，右束支传导阻滞。 冠状动脉造影：右冠近端20-30%狭窄，中段20-30%狭窄，远段60-70%狭窄，后降支98%狭窄。左冠前降支近段70-80
2、%狭窄，中段95%狭窄。回旋支近段79-80%狭窄，远端98%狭窄。,病历资料,诊断：冠心病，2型糖尿病，高血压病3级（极高危） 治疗：冠状动脉介入手术 充分做好术前准备，择日行PCI，在左冠前降支近、中段，回旋支中、远段植入4枚支架。术后患者一般情况平稳，复查心电图较前无明显变化。,病历资料,术后10小时患者出现胸痛，伴恶心、呕吐、大汗； 心电监护提示：窦性心律，心率65次/分，室性早搏。急查心电图：窦性心律，右束支及左前束支传导阻滞，ST-T较前无明显变化。心梗三项：肌红蛋白稍增高，余正常。 随后患者血压开始下降（70/40mmhg），心率增快（115次/分），心音低钝。急查心包超声：心包
3、积液。,病历资料,抢救：停用单硝酸异山梨酯，给予升压治疗，并在床旁彩超引导下行心包穿刺，引流出150毫升血性积液。 患者症状有所缓解，血压140/80mmhg，心率80次/分，心电监护提示频发室早。给予利多卡因抗心律失常。,病历资料,5小时后患者再次出现胸痛、恶心、烦躁 心电监护提示：窦性心律，心率130次/分，室性早搏。急查心电图：窦性心律，右束支及左前束支传导阻滞，ST-T较前无明显变化。心梗三项：正常。心彩：心包积液较前减少。 考虑疼痛由于引流管引起，给予吗啡止痛；给予法莫替丁抑酸。,病历资料,1小时后患者出现四肢抽搐，心电监护示：室性心动过速。给予利多卡因200mg，分2次静推，效果不
4、佳，出现室颤，给予电除颤，效果不佳，出现室速、室颤、死亡。 植入4枚支架后10小时，患者出现胸痛、心包积液、心律失常，请问死亡原因是？,答案：血管破裂 由此值得我们思考的是：糖尿病合并冠心病的患者应不应该行介入治疗？,研究背景,糖尿病是心血管疾病的主要危险因素。糖尿病患者发生冠心病的危险比非糖尿病患者高24倍，在NCEP ATP当中，已明确将糖尿病视为冠心病的等危症，甚至认为2 型糖尿病就是心血管疾病4。糖尿病合并冠心病的患者临床特征、冠状动脉病变都较复杂。提高对2型糖尿病合并冠心病的认识，并在循证医学的基础上对此高危人群进行干预治疗，对降低心血管疾病的死亡率有重要意义。 4Cleeman J
5、I. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection,valuation, and treatment if high blood cholesterol in adults(Adult Treatment Panel )J.JAMA,2001,285(19):2486,研究背景,Vigorita等3以及Dortimer等4分别进行回顾性尸检和冠状动脉造影研究中发现：成年糖尿病患者比同年龄或同性别的非糖尿病患者
6、存在更严重或更弥漫的冠状动脉病变。 而Pajunen等5通过对2型糖尿病与非糖尿病患者严格配对，对冠状动脉病变采用定量分析，结果发现两组冠状动脉病变的严重程度与病变范围差异无统计学意义。国内多家医院的相关研究结论也各不相同6-9。,冠脉影象学特点,冠心病的主要病变在心外膜与心肌较大的冠状动脉，而糖尿病的主要病变在心肌和微血管，如二者并存时上述病变可能更加广泛与严重。 所以，我们更能接受的是：糖尿病合并冠心病的患者比仅有冠心病患者的冠脉病变更严重、更复杂。,冠脉影象学特点,较多的临床观察显示，DM合并冠心病患者多支病变和弥漫性病变及其严重程度均明显高于非DM患者。 UKPDS研究表明，2型糖尿病
7、患者冠心病主要危险因素依次为LDL-C高、HDL-C低、高血糖、高血压、吸烟、脂代谢紊乱。大多数研究发现：冠心病合并糖尿病组患者合并高血压、高脂血症者明显多于非糖尿病组，由于糖尿病组患者构成上的特殊性，造成糖尿病组患者冠状动脉病变较非糖尿病组患者重。 5 Turner RC Millns H Neil HA. et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus:United Kingdom Prospective Diabetes study (UKPDS:23)J
8、.BMJ 1998 31(6):823,介入治疗的疗效,上述研究同时表明，糖尿病组的平均治疗病变个数及置入支架平均个数均显著多于非糖尿病组患者，糖尿病患者介入治疗成功率仍略低于非糖尿病组。 也有研究表明，糖尿病合并冠心病患者术后远期效果要低于非糖尿病组，表现为5年存活率低，心肌梗死和再次血运重建发生率高8。,结论,部分高危险患者（如糖尿病合并左主干病变、弥漫性3支病变）应首选冠状动脉旁路移植术或药物保守治疗。 对于病变过于弥漫且分叉、钙化成角的最好选择冠脉搭桥术。 单支血管病变DM患者与非DM患者一样首选介入治疗，并可获得满意的生活质量改善；合并多支血管病变糖尿病患者经过仔细筛选排除严重病变后
9、，同样具有高成功率和低再狭窄率。 冠心病合并糖尿病患者PCI术后院内MACCE发生率较低，但PCI后随访再次血运重建率高于CABG。广泛应用药物洗脱支架有望改善PCI的长期结果。,理论基础,糖尿病合并冠心病的患者冠脉病变如此之重，它的机制是？ 氧化应激损伤 多项研究表明，氧化应激在糖尿病心血管并发症的发生发展中起着重要作用。,途径,1、葡萄糖的自氧化 2、糖基化终末产物（AGE）增加 AGE参与糖尿病患者冠状动脉粥样硬化的损伤过 程，而且AGE水平可作为糖尿病血管并发症发展的 标记物。 3、多元醇通路 4、脂代谢紊乱 餐后高甘油三脂被认为是2型糖尿病氧化应激的主 要决定因素。 5、NADPH氧化酶激活,由此我们可以试想一下，在糖尿病合并动脉粥样硬化的早期，给予减少氧化应激反应的治疗可能有益于减少糖尿病心血管并发症的发生。,谢谢！,
