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1、机械通气与神经外科世界上第一个“铁肺”（呼吸机的原型）安装在纽约的Bellevue医院 什么是机械通气什么是机械通气?感性的认识感性的认识病例学习病例学习女性,65岁,因外伤后意识障碍2小时入院,既往有COPD基础，目前患者导管吸氧3L/min，但给予支气管扩张剂喷雾治疗后呼吸功能损害持续进展。查体：T37.2, HR110次/分,BP160/110mmHg, R37次/分，呼吸急促以及双肺弥漫哮喘鸣音，查ABG:PH:7.24, PaO2 65mmHg , PaCO260mmHg。需要机械通气吗？采用哪种方式进行通气支持？通气参数如何设置？通气支持的目标？无创机械通气无创机械通气通过鼻、面罩
2、、接口器等相对无创的方式通过鼻、面罩、接口器等相对无创的方式与呼吸机连接进行的通气方式统称为无创与呼吸机连接进行的通气方式统称为无创通气。通气。无创与有创机械通气的区别无创与有创机械通气的区别根本区别：根本区别： 人机连接方式不同人机连接方式不同呼吸机可以相同呼吸机可以相同通气模式不能区别通气模式不能区别什么是呼吸机什么是呼吸机?理性的认识理性的认识呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置统完成通气的装置生理学的定义生理学的定义呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常呼
3、吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置力学的定义力学的定义什么是呼吸机什么是呼吸机?靠自身动力和控制靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能力来实现呼吸功能的机器能的机器。精密的电子气泵！精密的电子气泵！小结：机械通气的基本概念小结：机械通气的基本概念支持对象：通气和支持对象：通气和/ /或氧合功能障碍的或氧合功能障碍的患患者者支持器械：精密的电子气泵（支持器械：精密的电子气泵（呼吸机呼吸机）支持目标：支持目标：帮助帮助恢复有效通气并改善氧恢复有效通气
4、并改善氧合合支持目的：为治疗原发病争取时间支持目的：为治疗原发病争取时间 一种脏器功能支持手段一种脏器功能支持手段机械通气能解决什么问题？机械通气能解决什么问题？l机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。适应症适应症 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭1脊髓灰质炎、重症脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的
5、炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。呼吸肌麻痹者。2电击、溺水、窒息、电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。呼吸停止。3肺部病变引起急肺部病变引起急 性呼吸衰竭如呼吸窘性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（迫综合征（ARDS）。）。 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 1慢慢性性呼呼吸吸衰衰竭竭经经抗抗感感染染、解解痉痉、祛祛痰痰呼呼吸吸兴兴奋奋药药等等一一系系列列治治疗疗效效果果欠欠佳佳者者2重重症症急急性性肺肺水水肿肿药药物治疗效果差者。物治疗效果差者。3。严严重重呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳，用用以以呼呼吸吸肌肌休休息息治治疗。疗。 禁忌症禁忌症l
6、自自发发性性气气胸胸未未建建立立胸胸腔腔引引流流前前或或合合并并纵纵隔隔气气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。l出血性休克未补充血容量前。出血性休克未补充血容量前。l大咯血或严重活动性肺结核。大咯血或严重活动性肺结核。l多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。 小小 结结 丰富的通气经验和实践已打破丰富的通气经验和实践已打破多项所谓的禁忌症，禁忌只是相对多项所谓的禁忌症，禁忌只是相对的。的。 定压通气和定容通气的比较定压通气和定容通气的比较与选择与选择正压通气的两大基本类型正压通气的两大基本类型qq正压通气可分为正压通气可分为正压通气可分为正压
7、通气可分为“ “定压定压定压定压” ”和和和和“ “定容定容定容定容” ”两大类两大类两大类两大类qq定压型通气以气道压来管理通气定压型通气以气道压来管理通气定压型通气以气道压来管理通气定压型通气以气道压来管理通气qq定定定定压压压压型型型型通通通通气气气气时时时时，气气气气道道道道压压压压是是是是独独独独立立立立参参参参数数数数，而而而而通通通通气气气气容容容容积积积积是是是是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关qq许多通气模式如许多通气模式如许多通气模式如许多通气模式如PCVPCV、
8、APRVAPRV、PSIMVPSIMV、PSVPSV、PSIMVPSIMV+ +PSVPSV等，都是在定压通气基础上改进的，等，都是在定压通气基础上改进的，等，都是在定压通气基础上改进的，等，都是在定压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气故统称为压力预设通气故统称为压力预设通气故统称为压力预设通气正压通气的两大基本类型正压通气的两大基本类型qq定定定定容容容容通通通通气气气气预预预预设设设设通通通通气气气气量量量量和和和和流流流流速速速速限限限限制制制制（正正正正弦弦弦弦波波波波、减减减减速速速速或或或或恒恒恒恒速速速速波波波波型型型型），呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机送送送送气气气气达达达达预预
9、预预设设设设容容容容积积积积后后后后停停停停止止止止送送送送气气气气，依依依依靠靠靠靠肺肺肺肺胸胸胸胸的弹性回缩力被动呼气的弹性回缩力被动呼气的弹性回缩力被动呼气的弹性回缩力被动呼气qq定定定定容容容容通通通通气气气气时时时时，气气气气道道道道压压压压和和和和肺肺肺肺泡泡泡泡内内内内压压压压是是是是从从从从属属属属变变变变化化化化的的的的，故故故故应应应应监监监监测气道压并设置报警限测气道压并设置报警限测气道压并设置报警限测气道压并设置报警限qq定定定定容容容容通通通通气气气气构构构构成成成成了了了了VCVVCV、VA-CVVA-CV、IMVIMV和和和和SIMVSIMV的的的的基基基基础础础
10、础，故可将它们统称为容积预设通气故可将它们统称为容积预设通气故可将它们统称为容积预设通气故可将它们统称为容积预设通气定压型通气定压型通气压力恒定压力恒定吸气流量为一变量吸气流量为一变量呈呈减速波型减速波型病人感觉较舒适，可减少病人感觉较舒适，可减少镇静剂的使用镇静剂的使用时间切换: (A)压力控制通气压力控制通气流量切换: (B)压力支持压力支持PressureFlowAB 定压型通气的优点定压型通气的优点q 减速波型较为符合生理需要减速波型较为符合生理需要q 气体进入肺泡较快，气体进入肺泡较快， 改善肺泡内气体改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合分布、通气血流比和氧合q相对较低的吸气峰压相对
11、较低的吸气峰压定压型通气的缺点定压型通气的缺点输出的潮气量输出的潮气量是一变量，依是一变量，依病人肺功能的病人肺功能的改变而变化改变而变化: : 气道阻力气道阻力 ( (A)A)肺顺应性肺顺应性 ( (B)B)定容型通气的优点定容型通气的优点潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化VP定压型通气：定压型通气：潮气量减少潮气量减少定容型通气：压力增加定容型通气：压力增加PV顺应性 定容型通气的缺点定容型通气的缺点q 可致高气道峰压可致高气道峰压发生气压伤发生气压伤q 所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需q 吸气流速的不协
12、调增加了病人呼吸肌的做功，吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功， 可导致：可导致：病人不舒适病人不舒适气体交换受影响气体交换受影响正压通气两大基本类型优缺点的比较正压通气两大基本类型优缺点的比较小小 结结 选选择择压压力力预预设设通通气气还还是是容容积积预预设设通通气气取取决决于于医医生生对对其其优优缺点的取舍。缺点的取舍。呼吸机通过呼吸机通过对气流的控制实现通气目标对气流的控制实现通气目标什么是通气模式？什么是通气模式？q通通气气模模式式就就是是通通气气的的方方式式，实实际际上上就就是是控控制制、辅辅助助、支支持持和和自自主主呼呼吸吸的的理理想想结结合合和和不不同同组组合合力力的分配的分配
13、 q通通气气模模式式可可以以理理解解为为呼呼吸吸机机如如何何对对呼呼吸吸进进行行控控制制和和辅辅助助，也也就就是是呼呼吸吸机机何何时时开开始始送送气气、如如何何进进行行送气、何时停止送气送气、何时停止送气力的控制力的控制 术术 语语触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何 转换转换？ 患者？机器？患者？机器？限制：通气期间吸气流速由什么来管理？限制：通气期间吸气流速由什么来管理？ 一般靠设置流量（压力可变）或设置压力一般靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量（流量可变）来进行。可变）来进行。切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何切换：通气由什么来终止？吸气
14、向呼气如何 转换转换？ 一般靠设置容量、时间或流量来进行。一般靠设置容量、时间或流量来进行。呼吸类型的定义呼吸类型的定义 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制） 机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者机械通气基本原理机械通气基本原理吸气相吸气向呼气切换呼气相呼气向吸气切换呼气向吸气切换压力切换时间切换容量切换流速切换复合切换自主切换时间切换人工切换PEEP时间触发压力触发流速触发流量触发通气模式通气模式q通通气气模模式式可可以以理理解解为为呼呼吸吸机机
15、如如何何对对呼呼吸吸进进行行控控制制和和辅辅助助，也也就就是是呼呼吸吸机机何何时时开开始始送送气气、如如何何进进行行送送气气、何时停止送气何时停止送气q通通气气模模式式就就是是通通气气的的方方式式，实实际际上上就就是是控控制制、辅辅助助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 q 通气模式正不断发展并应用于临床通气模式正不断发展并应用于临床 什么是常用的通气模式什么是常用的通气模式? ?重症监护病房重症监护病房( (ICU)ICU)中中机械通气应用情况机械通气应用情况一项多中心描述性研究一项多中心描述性研究 Esteban A,et al. How is mech
16、anical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am Respir Crit Care Med, 2000,161(5):1450-8 ICUICU中的机械通气中的机械通气q 前瞻性研究前瞻性研究q 参参 加加 国国 家家 ： 阿阿 根根 廷廷 、 巴巴 西西 、 加加 拿拿 大大 、 智智 利利 、 西班牙、乌拉圭和美国西班牙、乌拉圭和美国q 共计共计412412个个ICUICUq 4152 4152名患者名患者 ICUICU的床位使用率中位数为的床位使用
17、率中位数为83%83%q 1638 1638名名(39%)(39%)患者接受机械通气治疗患者接受机械通气治疗 ICUICUICUICU中的机械通气中的机械通气中的机械通气中的机械通气呼吸机模式呼吸机模式模式模式 应用百分比应用百分比 医生的喜好医生的喜好VCV 47% 62% SIMV、PSV或或SIMV+PSV 46% 36%SIMV 6% 8%PSV 15% 4%SIMV+PSV 25% 24% 其他模式其他模式 7% 2% 包括包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV等等 ICUICU中的机械通气中的机械通气 脱离呼吸机的模式脱离呼吸机的模式 模式模式 使用比例使用比例 医生的喜好医生
18、的喜好 PSV 36% 22% SIMV 5% 7% SIMV+PSV 28% 29% 间断间断T管管 17% 34% 每日每日T管管 4% 7% 其他其他 9% -小小 结结 对对机机械械通通气气模模式式来来说说，临临床床上上最最常常应应用用的的仍仍然然是是A/CA/C、SIMVSIMV和和PSVPSV。 定压通气定压通气 定容通气定容通气完全控制完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV 完全支持完全支持 PSV机械通气模式机械通气的模式机械通气的模式 呼吸机的呼吸功呼吸机的呼吸功患者的呼吸功患者的呼吸功指令通气指令通气 同步指令通气同步指令通气 有支持的自主呼吸有支持的自
19、主呼吸 完全自主呼吸完全自主呼吸机械通气的模式机械通气的模式 完全休息完全休息大量体力消耗大量体力消耗模式的选择模式的选择= =仅仅是医生的选择仅仅是医生的选择小小 结结 选选择择A/CA/C、SIMVSIMV还还是是PSVPSV取取决决于于医医生生判判断断应应该该对对患患者者实实施施多多大大程度的支持。程度的支持。 呼吸机参数调整呼吸机参数调整潮气量潮气量 VtVt：4 15 ml / kg4 15 ml / kg。压力限制或压力支持：压力限制或压力支持：平台压不超过平台压不超过 30 cmH30 cmH2 2O O；峰压不超过峰压不超过 40 cmH40 cmH2 2O O。通气频率通气频
20、率控制通气：控制通气：12 20 12 20 次次 / / 分。分。辅助辅助控制通气：当自主呼吸频率恰当控制通气：当自主呼吸频率恰当时，就预设比自主呼吸低时，就预设比自主呼吸低 2 4 2 4 次次 / / 分的备用频率。分的备用频率。定容型：可40 100 L / min。Flow气体在肺内的分布气体在肺内的分布气道峰压气道峰压PaCO2VD / VT、 Qs / Qt 、PaO2气道阻力气道阻力潮气量I I：E ETi：0.8 1.2 sI：E 1：2 1：1.5延长Ti或增加I：E ，可增加气道压力和加强氧合。辅助呼吸时，Ti宜短（1s），以改善人机协调。压力时间潮气量或压力潮气量或压力
21、PaO2PaCO2通气频率通气频率吸氧浓度吸氧浓度PEEP小小 结结神经损伤的一般治疗原则确定脑部的氧气及养分输送能符合需求供给 = 动脉血氧含量x大脑血流需求 = 大脑新陈代谢氧需求速率自体调节作用连接供给及需求整体的与局部的供给及需求FCCS 2007, 4th Edition全身性治疗原则增加携氧量充足全身性的氧气输送最佳的平均动脉压避免预防性或常规的过度通气血容积正常气管插管时可考虑lidocain注射蜘蛛膜下出血需使用NimodipineFCCS 2007, 4th Edition脑循环的特点 脑灌注压（CPP） CPP=MABP-ICP MABP：评均动脉压 - 间断的，持续的 I
22、CP：颅内压 脑室导管，脑实质内 动脉血氧含量依然重要脑损伤病人常合并低氧血症 脑损伤病人常出现昏迷与呕吐 误吸经常发生在现场与急诊 胃内容物的误吸可导致肺损伤 因此发生脑损伤合并低氧血症 脑损伤+低氧血症=神经源性肺水肿？ 纤支镜很有用气道管理与VAP 昏迷患者失去气道保护 气道管理是脑损伤患者救治的重要部分 后续的感染与气道管理有关 机械通气有利于维持氧输送、气道管理与保护、镇静与预防癫痫治疗气道保护(气管插管)适用于GCS8, 或合并出血性颌面、颈部伤患者 Susan Pilbeam, Mech Vent, 4th edition美国重型颅脑损伤诊治指南 应尽一切可能避免低血压(收缩压9
23、0mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀(PaO260mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。 严重颅脑创伤的治疗指南(2000)标准: 在严重颅脑创伤后, 如果颅内压(ICP)不高, 应避免长期过度通气(PaCO2 25 mmHg)指南: 严重颅脑创伤后最初24小时内不应预防性使用过度通气(PaCO2 35 mmHg), 因为脑血流的减少会影响脑灌注通气策略虽然不推荐过度通气，然而：必须避免高碳酸血症或低氧血症低氧血症将导致酸中毒，血管扩张达到目标血气水平如果CO2很高或很低，要缓慢逐步回复正常水平脑损伤通气策略PEEP会增加ICP如果一定需要使用PEEP，应该使床头稍抬高谢谢大家！
