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1、一附子用量煎服法李可学术思想探讨之七简介：摘要针对附子用量煎服法的分歧，进一步探讨了李可学术思想。李可关于附子用量：阳虚用小剂，阳衰用平剂，格阳用平剂，亡阳用中剂，垂死用大剂；关于附子煎服法：附子30100200克，加水150020002500毫升；慢性心衰，文火久煎；垂死心衰，开水急煎；关于附子“去麻”：治垂死心衰不去麻，治类风湿亦不去麻。关键字：附子证 阳虚 阳衰 格阳 亡阳 垂死 用量 煎服法 李可 医案附子是中药四帅之一。李可创制的破格救心汤，附子一昼夜用到600克，而他实际用量最多达750克。这样看来，探讨附子的用量和煎服法，就成为同道所关注的话题。现根据其68则医案，整理出以下内容
2、：1 伤寒论附子用量煎服法1.1 附子用量仲景是古代医家中最善用附子者，伤寒论113方，其中20方用附子。李可认为，考伤寒论四逆汤的原方，生附子1枚，约合今之20克（附子大者为2030克），假定生附子之毒性与药效是制附子之两倍以上，则伤寒四逆汤类方所用附子相当于现代制附子4060克（附子大者为6090克），而历代用四逆汤仅是原方的1/61/10。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣（3、404页）。四逆汤原方在用法中指出，强人大附子1枚；而通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤之附子均为大者1枚，相当于制附子6090克，这是经方用药的本来面目。1.2 附子煎服法首先是药与水之比例：经笔者初步统计，伤
3、寒之附子剂19方（除乌梅丸），其汤剂中药剂量按经方基础有效量（以原方折半计量为准）计算，药与水之比例最低者为1：6，为通脉四逆汤；最高者为1：26，为麻黄附子细辛汤；其药与水之比例平均值为1：10。其次是煎煮时间：笔者考四逆汤类方用于救急，所用的应为鲜附子（如生地瓜），这既容易浸泡，又易煎煮，故加水少，恒为600毫升，文火煎煮半小时左右（煎取220毫升，分2次服）；其它制附子剂，加水12001600毫升，文火久煎，煎煮1个半小时左右。而比较特殊的是麻黄附子细辛汤，因麻黄先煎去沫，故加水较多，为2000毫升，煎煮时间2小时左右。最后是煎服法：附子剂均煎煮1次，煮取200600毫升左右，每次服11
4、0200毫升；其顿服者1方，为干姜附子汤；分2次服者6方，为四逆汤类方；分3次服者10方，为附子汤等；分4次服者1方，为真武汤。2 李可附子用量煎服法李可创制的破格救心汤，其附子用量为30100200克，已突破了经方的剂量，故其对附子又增加了3条安全措施：配伍：凡用附子超过30克时，不论原方有无，皆加炙甘草60克，即可有效监制附子毒性；文火久煎：附子剂用于慢性心衰者，加冷水1500毫升，文火煮取500毫升，日分23次服，煎煮时间1个半小时左右；武火急煎：危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤时，则开水武火急煎，随煎随灌（70页）。以上3条只是原则性的，具体作法如下：2.1 附子用量李可之全书附子
5、案70余则，根据病证的轻重而选择不同的剂量。主要分为以下几种情况：轻者为阳虚，附子为小剂10克：所谓“阳虚”，仅见阳气某一方面不足，如缺乳案之五更泻（95页）、膝关节积液案之夜尿频多（251页）；小儿酌减为35克，如婴儿黄疸案（84页）。附子用小剂者17例，占总数的24.3%。稍重为阳衰，附子为平剂1530克：所谓“阳衰”，是阳气衰弱的证候群，脏腑功能均受到不同程度的损害。如产后阴黄案之脾肾阳衰，寒湿充斥三焦（173页）。附子用平剂者7例，占总数的10%。重者为隐性心衰、格阳、戴阳证，附子为平剂30克：李可认为，凡亡阳竭阴端倪初露，隐性心衰的典型证状出现（如动则喘急、胸闷，常于睡中憋醒，畏寒肢
6、冷，时时思睡，夜尿多，以及无痛性的心肌梗塞之倦怠乏力，胸憋自汗等），急投破格救心汤平剂30克（6页）。笔者注意到，对于格阳、戴阳证，李氏恒用附子30克，如阴盛格阳案（187页）、肺心病戴阳案（23页）。附子用平剂30克者33例，占总数的47.1%。甚者亡阳、心衰重症，附子为中剂4590克：李氏认为，凡亡阳竭阴之格局已成、重症心衰，急投破格救心汤中剂（6页）。如脉管炎合并心肌下壁梗塞案之附子为60克（64页）。附子用中剂者2例，占总数的2.9%。危者垂死心衰，附子为大剂100200克：李氏认为，破格救心汤用大剂，可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危急重症，导致心衰休克，现代医院已下发病危通
7、知的垂死病人，以及中医之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，只要心跳未停，一息尚存者，急投本方大剂，可1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安（5页）。如无脉垂死案，破格重用附子150克，武火急煎随煎随灌，终于1小时后起死回生（3页）。附子用大剂者11例，占总数的15.7%。从中可以看出，李可之附子用量，是很严格的。他对附子应用，分为阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死之5个等级（6、372页）。这是迄今为止，关于附子证最系统的辨证，应当引起中医界的重视。其中附子用平剂（30克）、中剂（4590克），是与伤寒论四逆汤类方治格阳、亡阳证之附子用量基本吻合的。至于附子用大剂，那是用于古代之五脏绝症和七怪
8、脉绝脉等必死之症，即现代西医下病危通知书的垂死病人，是对前人和现代医学的突破。只有这样客观地分析其附子用量，用于哪些新领域去解决世界性医学难题，最后也就“见怪”不怪了。2.2 附子煎服法首先是药与水之比例：附子30克者5例，恒加水1500毫升，药与水之比例最低者为1：3.5，如休息痢案（149页）；最高者为1：12，如足心发热案（236页）；其药与水之比例平均值为1：7。附子60200克者，加水2000毫升者5例，药与水之比例最低者为1：2.3，如肺间质纤维化案（32页）；最高者为1：3.5，如肺间质纤维化案（29页）；其药与水之比例平均值为1：3.1。附子90200克，加水2500毫升者3例
9、，药与水之比例最低者为1：2.5，如布鲁氏杆菌病急性心衰案（11页）；最高者1：3.5，如血栓闭塞性脉管炎案（65页）；其药与水之比例平均值为1：3.1。其次是煎煮时间：用于慢性心衰，附子30克加水1500毫升者，煎煮时间1个半小时左右；附子60200克加水2000毫升者，煎煮时间2小时左右；附子90200克加水2500毫升者，煎煮时间3小时左右。用于垂死心衰，附子用大剂则加开水1500毫升，武火急煎，煮沸1刻钟后，随煎随灌。最后是附子的煎服法：附子剂均煎煮1次；用于慢性心衰，文火煮取500毫升左右，日分23次服；用于垂死心衰，则开水武火急煎，随煎随灌，昼夜连进。从中可以看出，李可附子煎服法亦
10、效法仲景。仲景四逆汤类方用生附子治亡阳急症，加水600毫升，煎煮半小时左右。李氏用制附子大剂治垂死心衰，加开水1500毫升，武火急煎，1小时起死回生。仲景用制附子剂，则加水12001600毫升，文火久煎1个半小时左右；李氏治慢性心衰，附子30100200克，则加水150020002500毫升，文火久煎1.523小时左右。二者之附子剂，均煎煮1次。这些精细之处，最宜深究。3 关于附子久煎的思考李可用附子重剂治慢性心衰，多加水在2000毫升，久煎在2小时左右。由于煎煮费时，给患者带来心理压力和生活不便，也使其弟子心有余悸不敢效法。为了解决这个棘手问题，笔者进行深入探索。3.1 附子免于久煎之依据早
11、在1977年中药大辞典就指出，日本将川乌、生附子在加压罐内用1101公斤/平方厘米40分钟进行处理，此毒性乌头碱已分解，而其毒性则为生药1/150（230页）。经过20多年的临床实践，日本又进一步完善了附子高温高压法，即高压120，经2小时可破坏乌头碱之剧毒，这样入汤药毋需先煎、久煎（中药趣话109页）。3.2 目前附子炮制得与失1958年卫生部简化中药商品规格，决定只保留附子的3个品种：盐附子、黑顺片、白附片。中华本草指出，黑顺片、白附片因加工方法类似，其炮制品的总生物碱含量下降为原生药的1/61/9，而毒性双酯型乌头碱含量只相当于原生药的1/100；盐附子因加工条件比较温和，总生物碱与上述
12、附片类似，而毒性双酯型乌头碱比上者高得多（487页）。从中可以看出，经过这样炮制，总生物碱含量只是原生药的1/61/9，那么附子药效流失则为83.4%88.9%，其流失的比例是惊人的。3.3 附子高温高压去毒效果好1997年中华本草是集传统药学大成并反映当代科研成果的本草巨著。该书认为，古今对川乌、附子的炮制方法虽然繁多，但归纳说来，可分为浸、泡、漂等水处理，烘、焙、炮等干热处理，蒸、煮等湿热处理3种类型。这些方法皆能达到去毒目的。但水处理生物碱随水流失较多，药效受到影响；干热处理对总生物碱含量影响不大，对药效影响较小，而毒性双酯型乌头碱含量相对较高；湿热处理，特别是热压蒸制处理（即高温高压）
13、，总生物碱含量高，毒性双酯型乌头碱含量低，去毒效果好（479页）。3.4 附子用压力锅热压处理笔者以中华本草附子热压蒸制法为指导，借鉴日本附子高温高压的成功经验，结合国内现有的条件，对附子进行热压处理设计：3.4.1 附子品种的选择目前制附子的商品，主要有盐附子、黑顺片、白附片3种。鉴于盐附子的毒性双酯型乌头碱含量比黑顺片、白附片高，暂不以它为研究对象。中药炮制学辞典又指出，附子经过浸、泡、漂的炮制过程，损失总生物碱达80%以上，另外一个流失方面是附子去皮（274页）。鉴于白附片去皮，暂不以它为研究对象。最后，确定了黑顺片为设计目标。3.4.2 附子热压时间的取舍由于黑顺片的炮制过程是取泥附子
14、洗净，浸入食用胆巴的水溶液中数日，连同浸液煮至透心捞出水漂，纵切成厚片，蒸熟取出烘至半干，再晒干。也就是说，附子先煮沸至透心约半小时，再切成厚片蒸熟约半小时，总共蒸、煮为1小时。鉴于黑顺片是在常温下蒸煮1小时的，按高温高压应当时间折半，即高温高压2小时（日本经验）减去半小时。这样一来，黑顺片高温高压时间就设定为1个半小时。3.4.3 附子热压前准备工作首先，将黑顺片1公斤放在22型压力锅里，放冷水500毫升拌匀，盖上锅盖闷2个半小时。每隔15分钟，即翻动一次或颠簸一下；闷半小时后，用根筷子蘸一滴浸液点在舌尖上，会感到微苦涩；闷1小时（即第二个半小时），尝后舌尖有微麻辣感；闷1个半小时后，会有明显麻辣感；闷2小时后，会有刺舌感，此时黑顺片已基本闷透，只是大个、片厚的还有硬心；闷2个半小时后，尝后会有针扎感，黑顺片已经没有硬心了，即全部泡软，可进行热压处理。3.4.4 附子热压操作用22型压力锅，放冷水1000毫升（或24型压力锅，放冷水1200毫升）
