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1、右室流出道室早的心电图 定位导管操作技巧与消融 CONTENTS 右室解剖基础 室早定位原理 导管操作技巧 临床病例分析 右室解剖基础 RVOT解剖 整个右心室的形态近似椎体 ，解剖学正常存在的室上嵴 将其分成两部分：下面为固 有右心室，上方为漏斗部或 称肺动脉圆锥，其还被视为 肺动脉的起点。 右室流出道位于右室的左上 方，相当于右心室的心底部 ，位置较高，该部位也称肺 动脉圆锥或漏斗部。 右室流出道起源于室上嵴的 游离缘，止于上方的肺动脉 瓣，外形近似于一个垂直整 个右室的短管，长约1.5厘 米。其内壁平滑而无肌小梁 ，其向上延续为肺动脉出 口。 Opened Right Ventricle
2、 Anterior View 室上嵴 肺动脉瓣 RVOT解剖毗邻 RVOT解剖毗邻 右室流出道与左室流出 道、主动脉窦相毗邻，解 剖位置靠近，分别位于心 脏的右前与左后。 肺动脉 窦处于右心室流出道上 方。 TIPs：RVOT室早消融失败 时，因这些位置的解剖毗 邻关系，应该考虑是否可 能为对侧（左室流出道、 主动脉窦）或者上方肺动 脉窦起源的可能。 APLL RAO LAO RVOT解剖毗邻 肺动脉瓣 主动脉窦 左室流出道 心大静脉 RVOT影像解剖 RAOLAO 室早定位原理 上下 、AVF导联 （主要） AVR、AVL导联 左右 导联（主要） AVR、AVL导联 前后 V1、V2、V3、
3、 V4、V5、V6导 联 心电图12导联的空间信息 1. 、AVF导联看上下 、AVF导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠上 、AVF导联，QRS波负向波越负，起源位置越靠下 2. 导联看左右 导联，QRS波正 向波越正，起源位 置越靠心脏右边； 导联，QRS波负 向波越负，起源位 置越靠心脏左边。 I导联 3.胸导联移行看前后 胸导联，移行越早，起源位置越靠心脏后面 胸导联，移行越晚，起源位置越靠心脏前面 4.RVOT间隔及游离壁定位 J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 16, pp. S52-S58, Suppl. 1, September 2005 4.
4、RVOT间隔及游离壁定位 游离壁VS间隔 QRS波时限140ms 下壁导联R波切迹 V3导联R/S1 前（左侧）VS后（右侧） I导联负向或等电位线 近端（距PV2cm）VS远端 AVL正向或者等电位线 5.简易辨别起源于左侧还是右侧？ J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 25, pp. 747-753,July 2014 5.简易辨别起源于左侧还是右侧 ？ V2S/V3R 1.5：提示右侧起源 AVR II/III/avF：切迹 胸导联移行：V4 病例1-游离壁起源 病例2-RVOT与LVOT间起源 I 导联：正向 S波：AVRAVL 胸导联移行：V2 病例2
5、-RVOT与LVOT间起源 病例2-RVOT与LVOT间起源 病例3-前间隔起源 I 导联：正向 S波：AVRAVL AVL：qr 形 II/III/avF：切迹 胸导联移行：V3 病例3-前间隔起源 病例3-前间隔起源 病例4-室上脊起源 I 导联：高幅正向 S波：AVRAVL AVL：低幅qr 形 II/III/avF：切迹 胸导联移行：V3 病例4-室上脊起源 病例4-室上脊起源 需要长鞘支撑 病例5三种形态室早 形态1 病例5-三种形态室早 形态2 病例5-三种形态室早 形态3 病例5-三种形态室早 窦 律 女性，42岁， 主诉：阵发性心悸、气短3年。 现病史：心悸约2月发生一次，予以
6、“富马酸比索洛尔”等口服。 既往史、个人史、家族史无特殊。 体格检查：无特殊。 诊断：阵发性室上性心动过速 窦律心电图(RBBB） 心动过速发作图 (逆P where) 小贴士：SVT心电图需与窦律心电图对照，以利发 现“逆P” 电生理医生终极疑问： 是个啥？（what） 在哪里？（where) 找evidences佐证-电生理检查 RVB S1S1 300ms刺激 RVB S1S1 350ms刺激 RVB程序刺激 RVB程序刺激 RVB程序刺激 RVB程序刺激 RVB程序刺激 RVB程序刺激 RVB程序刺激 RVB程序刺激 CS9-10程序刺激 HRA程序刺激 CS9-10程序刺激诱发SVT
7、,窦口A早 SVT SVT-融合波? SVT:VV及AA均不等 SVT-自发终止于V SVT-自发终止于A SVT特点：AV间期VA间期，距离均长 1、PJRT； 2、慢慢型AVNRT； 3、AT。 RVB快速起搏拖带-A波形 态无变化 RVB快速起搏拖带-A波形 态无变化 RVB-Ziper 刺激 RVB-Ziper 刺激 靶点图 RVA=300 pacing(术后 ） RVA=350 pacing(术后 ） RVA=400 pacing(术后 ） 小贴士：术前与术后RVA pacing对照： 术前：1.300ms 1:1逆传；2.350ms VA间距变化很大 3.S1频率递增性递减传导.4
8、.S2逐渐延长。 术后： 1.300ms 非1:1逆传。 2.350ms VA间距几无 变化 大头靶点的A波为何如此提前？ 三尖瓣环造影图 LAO 45 AP位 大头位置造影图 LAO 45 AP 大头位置图 LAO 45 AP CS口 靶点图 消 融点 消融 点2 慢旁路-evidences： 1.Ebstan畸形并发旁路常见。 2.SVT自发终止于A（不像AT）。 3.RVB程序刺激1.300ms 1:1逆传，逐渐延长。 4.靶点位于瓣环房侧，小V大 A。（打成是王道，不像 VT) 5.术后验证： 1.300ms 非1:1逆传。 2.350ms VA间距几 无变化 经验： 1.RVB拖带刺
9、激（同起）及RS2刺激未成功。 2. 可行心房拖带刺激。 3.parahising因心室刺激易诱发SVT未成功。 Ebstein畸形的解剖电生理特点： 三尖瓣的隔瓣明显下移，旁路好发于5-7点处； Ebstein畸形常合并多旁路； 由于心房心室化使导管较难到位，不易固定； 时常可记录到双心房波，A波及QRS融合，且QRS较体表 delta提前20ms以上时为靶点； 放电至少20-30s再判断是否有效，因达到有效消融需5- 10s,有效损伤时间更长。 慢旁道的电生理特点： 慢旁道大多只有逆传功能，无前传功能； 慢旁道传导速度慢，最短V-A间期在110ms以上 ； 旁道呈递减传导：RV-Burst、程序和RS2刺激均有递减传 导。 心动过速在希氏束不应期给予RS2刺激，提前或延迟心房 且逆传顺序不变； 旁道位置多位于后间隔 ，也可发生在房室环其他部位； 消融靶点V-A不融合，但A波明显提前。 谢 谢！
