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1、 全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行 官吉姆坎塔卢波在2004 年4月19日凌晨猝死于家 中，最终死因为心脏病 突发，享年60岁 直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实） 直击猝死！（残酷的事实） 2006年12月20日，72岁 的中国著名相声演员马 季在家因心脏病突发去 逝。 什么是冠心病呢？ 心肌梗死 心脏中心重症监护室 陈金荣 心脏脏冠状动动脉供血和室壁 左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室下壁（多数） 概 述 定义: 是心肌缺血性坏死。在冠脉病变的基础上，发生 冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重持
2、久的急性缺血所致。 发病机制 冠脉粥样硬化、冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形 诱因 管腔内血栓形成.斑块破溃.内膜下出血.持续痉挛 冠脉供血急剧减少或中断 心肌严重持续缺血(1小时) 心肌缺血性坏死 心前区剧痛.心律失常.心衰.休克 心电图演变.心肌酶升高 病因和发病机制 促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因： 晨起6时12时，交感神经活动，冠状动脉张 力增高 2.饱餐后 3.重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用 力大便 4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失 常 病理 一、冠状动脉病变 冠状动脉粥样硬化，管腔内血栓形成，致管腔完全闭 塞冠状动脉病变与梗死部位： 1左前降支闭塞 左室前壁、心尖部
3、、下侧 壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 2右冠闭塞 左心室膈面、后间隔和右心室梗 死，可累及窦房结和房室结。 3左回旋支闭塞 左心室高侧壁、膈面和左 心房梗死。 4左主干闭塞 左心室广泛梗死。 病理 二、心肌病变 冠状动脉闭塞后2030min，其供血的心肌即有少数坏 死 12h之间大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、 水肿，伴有多量炎症细胞浸润。 以后坏死的心肌纤维逐渐融解，渐有肉芽组织形成。 12周后坏死组织开始吸收并逐渐纤维化，在68周形 成瘢痕愈合。 动脉粥样硬化斑块内出血 病理生理 急性心梗引起的心力衰竭称为泵衰竭，按killip 分级法分为： 一级：尚无明显心力衰竭 二级：有左
4、心衰竭 三级：有急性肺水肿 四级：心源性休克等 左心室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变 化；心肌重塑出现心脏扩大或心力衰竭。 心室重塑(remodeling) 为心肌梗死的后续改变，左心室体积增大、形状 改变及梗死节段心肌变薄和非梗死区节段心肌的增厚 ，对心室的收缩效应和电活动均有持续不断的影响。 急性心梗患者危险性评估 心肌梗塞患者死亡率随心梗面积的增大而增加 ，如患者伴有以下情况，则属于高危患者: 女性 高龄（70岁） 既往梗死史 心房颤动 前壁心肌梗死 肺部罗音 低血压 窦性心动过速 糖尿病 临床表现 一、先兆 多数患者发病前数日有乏力、胸部不适、 心绞痛等前趋症状，其中以新发生心绞痛或
5、原 有心绞痛加重最多见。 1疼痛：最先出现，程度较重，持续时间30min，烦躁不 安、出汗、恐惧、濒死感。部分人疼痛位于上腹部， 常误诊为急腹症。少数无胸痛，开始即表现为急性心 衰或休克。 2全身症状：发热、心动过速，WBC ，血沉加快； 3胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气等； 4心律失常：室性最多见，可引起室颤。传导阻滞也较多见 。 5低血压和休克：心源性。 6心力衰竭：主要为急性左心衰。右室梗死出现右心衰表现 伴 血压下降。 二、症状 临床表现 三、体 征 心脏体征：心脏浊音界可轻增大；心率增快或减慢；可 出 现奔马律；粗糙的收缩其杂音或伴有收缩中 晚期喀喇音；可有各种心律失常。
6、 血 压：除早期血压增高，几乎所有患者都有血压下 降 其 它：心律失常、休克或心力衰竭相关体征。 实验室和其他检查 一、心电图 特征性改变 1. STEMI者ECG特点为： ST段弓背向上抬高心肌损伤区 病理性Q波透壁坏死区 T波倒置心肌缺血区 2. NSTEMI者ECG特点为： 无病理性Q波，ST段普遍压低0.1mv，或有对称性T波 倒置。 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置。 心梗心电图机理 冠状动脉堵塞 缺血 损伤 梗塞 心梗心电图的典型表现： T波倒置，提示缺血； ST抬高，提示损伤及心梗的急性期； Q波的出现，提示组织坏死。 动态性改变 STEMI： 起病数小时内：可无异常/
7、异常高大两肢不对称的T波； 数小时后：ST段弓背向上抬高，与直立T波形成单相曲线 ， 数小时至两天出现病理性Q波同时R波减低 急性期； 数日至两周：抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平 坦 或倒置亚急性期； 数周至数月后：T波呈形V倒置，双肢对称，波谷尖锐， 慢性期。 NSTEMI： 首先出现ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称性型 ，始终不出现病理性Q波，STT改变持续数天或数周 后恢复。 T波改变在16个月内恢复。 导联前间隔 局限 前壁 前侧壁广泛 前壁 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁正后壁 V1+ V2+ V3+ V4+ V5+ V6+ V7+ V8+ aVR aVL+/-+/-+
8、 aVF+ +/-+/-+ + + 定位和定范围 急性前间壁心梗 急性下壁心梗 急性前壁、下壁心梗 急性广泛前壁心梗 二、放射性核素检查 三、超声心动图 四、实验室检查 1.WBC，ERY，CRP 2.血心肌坏死标记物 2.血心肌坏死标记物 心肌坏死 标记物 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h1624h34d cTnI34h1124h710d cTnT 34h2448h1014d 肌红蛋白 75岁，慎重权衡。 STEMI发病时间在1224小时者，如有进行性胸痛， 广 泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。 2禁忌证： 既往出血性脑卒中史； 颅内肿瘤； 近期活动性内脏出血； 怀疑主动脉夹层； 入院时严重
9、而未控制的高血压或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； 近期创伤史； 近期外科大手术； 近期在不能压迫的大血管行穿刺术。 Myocardial Reperfusion 溶栓目标 使闭塞血使闭塞血 管再通管再通 缩小梗 塞面积 死亡率 3溶栓药物的应用 国内常用溶栓剂： 尿激酶 30分钟内静脉滴注150万200万U； 链激酶或重组链激酶 150万U在60分钟内静脉滴注； 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉注射15mg， 继之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟静脉滴注 35mg。 用rtPA需配合应用肝素。 根据冠造直接评价是否再通，或根据： 抬高的ST段在
10、2小时内回降50%； 胸痛2小时内基本消失； 2小时内出现再灌注心律失常； CK-MB酶峰前移（14小时以内）。 具备任意两条（2和3组合除外）可作为临床再通标准。 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术： 介入治疗失败或溶栓无效时。 四、消除心律失常 1.室颤或持续多形室速电除颤或复律 2.室性期前收缩或室性心动过速利多卡因或胺碘酮 。 3.缓慢心律失常阿托品。 4.第2、3度房室传导阻滞伴血流动力学障碍临时 起搏器。 5.室上速药物或电转复。 五、控制休克 1补充血容量 2应用升压药 3应用血管扩张剂 4其他 六、治疗心力衰竭 七、其他治疗 可能有助于挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小缺血 范围，加
11、快愈合。 1受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 2血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞 剂 3极化液疗法 4抗凝疗法 八、恢复期的处理 九、并发症的处理 十、右室梗死的治疗 右室梗死伴有低血压，而无左心衰时，应扩张血容量 ，直到低血压纠正或肺毛压达1518mmHg，如未能纠 正，可用正性肌力药物以多巴酚丁胺为优，不宜应用利尿 剂。 十一、NSTEMI的处理 不宜溶栓治疗，低危险组以阿司匹林和肝素尤其低分 子肝素治疗为主。高、中危险组以介入治疗为首选。 预后 与梗死范围大小、侧枝循环情况和治疗是否及 时有关。 过去病死率30监护治疗15溶栓疗法8 PCI治疗4 预防 二级预防： A：aspirin,
12、 anti-anginals B：beta-blocker，blood pressure control C：cholesterol lowing，cigarettes quiting D：diet control，diabetes treatment E：education，exercise 简述心肌梗死的概念及特征 促使不稳定斑块破裂出血及血栓形成的诱因有哪 些? 左冠状动脉前降支闭塞引起心肌的哪些部位的梗 死? 右冠状动脉闭塞引起心肌的哪些部位的梗死? 左 冠状动脉回旋支闭塞引起心肌的哪些部位的梗死? 简述心肌梗死的症状及体征? 急性心肌梗死的心电图动态改变? 心肌坏死标志物的动态变化?
13、 心绞痛和急性心肌梗死的鉴别诊断要点? 急性心肌梗死该与那些疾病鉴别? 急性心肌梗死的并发症。 急性心肌梗死溶栓疗法的适应证 急性心肌梗死与急性心包炎的鉴别要点? 急性心肌梗死和主动脉夹层的鉴别要点? 急性心肌梗死直接PTCA的适应证? 急性心肌梗死溶栓疗法的禁忌证? 右心室心肌梗死的治疗措施? 谢谢！谢谢！ Beta 受体阻滞剂在心梗中的推荐用法 无禁忌症情况下，24小时内尽早应用； 在有心动过缓、低血压、下壁心梗、慢性心 衰、左心功能不全、房室传导阻滞、哮喘病 人中避免早期应用； 至少持续应用2-3年。 心梗中ACE-I制剂的应用 Total 85,064 Patients Mortali
14、ty Reduction = 5 lives/1000 Rxd 27,442 27,3829435946056665679 p=0.02p=0.03 p=0.57 死亡率 对照 死亡率减低 11 11 RCTsRCTs (2725 patients) (2725 patients)PCAT Collaborative Group, 2001PCAT Collaborative Group, 2001 急性心梗溶栓和PTCA的比较 心源性休克病人的急诊心源性休克病人的急诊PTCAPTCA 心源性休克的死心源性休克的死 亡率亡率-80%-80% PTCA PTCA 成功率成功率 76%76% HochmanHochman, , GershGersh in in TopolTopol, Text , Text CardiovascCardiovasc Med 1998, p. 461. Med 1998, p. 461. 死亡率(%) 平均PTCA 成功 PTCA 不成功
