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1、椎基底动脉病变的椎基底动脉病变的CTA诊断及临床诊断及临床 医学影像科医学影像科 孙志远孙志远孙志远孙志远 概述n n颅内有两套动脉系统参与供血，一是颈内动脉系，颅内有两套动脉系统参与供血，一是颈内动脉系，颅内有两套动脉系统参与供血，一是颈内动脉系，颅内有两套动脉系统参与供血，一是颈内动脉系，二是椎基底动脉系，前者主要供应脑的前部，占二是椎基底动脉系，前者主要供应脑的前部，占二是椎基底动脉系，前者主要供应脑的前部，占二是椎基底动脉系，前者主要供应脑的前部，占全部脑供血量的全部脑供血量的全部脑供血量的全部脑供血量的70%70%80%80%，后者主要供应脑的后，后者主要供应脑的后，后者主要供应脑的
2、后，后者主要供应脑的后部，包括脑干、小脑、颞叶下面以及枕叶内侧面部，包括脑干、小脑、颞叶下面以及枕叶内侧面部，包括脑干、小脑、颞叶下面以及枕叶内侧面部，包括脑干、小脑、颞叶下面以及枕叶内侧面皮质，占全部脑供血量的皮质，占全部脑供血量的皮质，占全部脑供血量的皮质，占全部脑供血量的20%20%30%30%。以往对颈内。以往对颈内。以往对颈内。以往对颈内动脉系病变的研究较多，目前，随着认识的提高，动脉系病变的研究较多，目前，随着认识的提高，动脉系病变的研究较多，目前，随着认识的提高，动脉系病变的研究较多，目前，随着认识的提高，椎基底动脉系病变的研究也越来越得到重视。椎基底动脉系病变的研究也越来越得到
3、重视。椎基底动脉系病变的研究也越来越得到重视。椎基底动脉系病变的研究也越来越得到重视。椎基底动脉解剖椎基底动脉解剖n n一、椎动脉一、椎动脉第一段（起始段）：自锁骨下动脉起始处起，至进第一段（起始段）：自锁骨下动脉起始处起，至进入第六颈椎横突孔以前。入第六颈椎横突孔以前。第二段（横突孔段）：自第六颈椎横突孔起，至进第二段（横突孔段）：自第六颈椎横突孔起，至进入寰椎横突孔止（穿行于六个横突孔内）。入寰椎横突孔止（穿行于六个横突孔内）。第三段（寰椎段）：自寰椎横突孔穿出处起至寰枕第三段（寰椎段）：自寰椎横突孔穿出处起至寰枕后膜下方止。后膜下方止。第四段（颅内段）：自穿过寰枕后膜及硬脑膜起至第四段（
4、颅内段）：自穿过寰枕后膜及硬脑膜起至汇入基底动脉止。汇入基底动脉止。椎动脉的重要分支：n n脑膜支：起于第二颈椎水平n n脊髓后动脉：起自颅内段较低位置n n脊髓前动脉：起自椎动脉末端n n小脑后下动脉：为椎动脉颅内分支中最大的一支，起点比脊髓前动脉为低n n延髓动脉：一般从脑桥下缘的椎动脉干发出，为若干小支n n二、基底动脉n n由左右两条椎动脉在脑桥下缘汇合而成，全长约3cm，向上行于脑桥基底沟中，至桥脚沟中点分为左右大脑后动脉即止。基底动脉的重要分支：n n脑桥支：为基底动脉至脑桥的许多小分支的总称n n内听动脉n n小脑前下动脉n n小脑上动脉n n大脑后动脉椎基底动脉病变的常见临床表
5、现椎基底动脉病变的常见临床表现n n椎基底动脉供血不足： 是由椎基底动脉供血障碍导致脑干、小脑或部分大脑供血不足而产生的一些可逆的神经功能障碍，临床上多以发作性眩晕为首发症状，常伴有不同程度的视物模糊、恶心呕吐、共济失调、肢体麻木无力等症状，进一步发展可出现小脑或脑干的梗死。n n短暂性脑缺血发作( TIA) 是一种短暂的伴有局部症状的脑循环障碍征候群。临床上根据受累血管分为颈内动脉及椎基底动脉TIA 两大类。多数学者认为各种原因导致的椎动脉狭窄可能是椎基底动脉TIA的主要病因。n nWallenberg Wallenberg 综合征：综合征： 又称延髓背外侧综合征,是由于供应延髓背外侧及小脑
6、下半球的动脉,即小脑后下动脉及椎动脉阻塞所致的延髓后、上、外侧病变的综合表现。常出现剧烈眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、倾倒等前庭核急性受损症状；同时伴声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，病侧软腭麻痹、咽部感觉和咽壁反射减弱或消失（舌咽、迷走神经受损）；病灶侧肢体小脑性共济失调（绳状体受损）和Horner征（网状结构内的间脑脊髓束受损）；病灶侧面部和对侧枕颈部以下痛觉减退或消失（三叉神经脊髓束和网状结构内的侧脊髓丘脑束受损）等。 n基底动脉尖综合征(top of the basilar sysdrome ,TOBS) 是由各种原因引起基底动脉顶端为中心的5 条血管血液循环障碍致缺血性卒中的临床症候群。受
7、累血管为左右大脑后动脉、左右小脑上动脉、基底动脉,常引起中脑、丘脑、丘脑下部、脑桥上部、小脑、枕叶和颞叶多发脑梗死。临床表现复杂,表现为脑干- 间脑缺血的症状,包括垂直注视麻痹、会聚障碍、眼颤、眼睑上抬受限、瞳孔变化等眼部障碍,意识障碍、大脑脚幻觉、特殊虚构伴睡眠障碍的意识行为异常,运动及感觉异常。还表现为大脑后动脉支配的半球缺血症状,包括偏盲、皮质盲的视觉障碍以及神经心理异常等。n n椎动脉型颈椎病 是中老年人颈椎病中较常见的类型, 是指因各种机械性与动力性因素使椎动脉遭受刺激与压迫, 致使血管狭窄、迂曲或痉挛, 而造成以椎- 基底动脉供血不全为主要症状的临床综合征 , 临床表现包括偏头痛、
8、耳鸣、听力减弱或耳聋、视力障碍、发音不清、突发性眩晕及猝倒。 椎动脉型颈椎病发病机制主要有3点：1） 动力性因素，由于椎节失稳后钩椎关节松动变位而波及侧方上下横突孔，出现轴向或侧向移位刺激或压迫椎动脉，引起痉挛、狭窄或折曲。该因素最常见，属早期轻型。2）机械性因素，椎动脉周围钩椎关节、小关节突、椎体侧后缘的骨质增生以及脱出移位的髓核直接压迫，或通过椎动脉周围交感神经引起椎动脉的狭窄痉挛。3） 血管性因素，椎动脉管径发育较窄或继发动脉硬化等。n n锁骨下盗血综合征：锁骨下盗血综合征： 正常生理情况下，主动脉及其分支与颈内动脉保持一定的压力梯度，主动脉压力最高，分支动脉压力依次递减，但当锁骨下动脉
9、近段或无名动脉发生阻塞时，可使正常的压力梯度颠倒过来，引起血液由头部经患侧颈内-颈总动脉和椎动脉返流，向患侧上肢供血。临床上患者除上肢缺血性症状外，同时产生椎基底动脉供血不足症状。椎基底动脉常见病变椎基底动脉常见病变n n椎动脉发育不良n n椎动脉变异n n椎动脉粥样硬化n n椎动脉瘤n n椎动脉夹层动脉瘤n n基底动脉开窗畸形n n基底动脉扩张延长症n n基底动脉瘤椎动脉发育不良椎动脉发育不良n椎动脉发育不良定义为一侧椎动脉均匀变细, 管腔小于对侧椎动脉管腔的50 %;也有人认为一侧椎动脉变细不一定都是发育不良，有可能是一侧椎动脉痉挛所致。n当一侧椎动脉发育不良时,对侧椎动脉可发生代偿, 从
10、而不至于影响到后循环的供血,临床上也不会出现椎- 基动脉供血不足的症状。但当对侧椎动脉病变发生狭窄时,就不能完全代偿,从而出现椎- 基底动脉供血不足的症状。n n右侧椎动脉发育不良椎动脉变异椎动脉变异n n起源变异：1）左侧椎动脉起自主动脉弓（约占6%）；右侧椎动脉起自主动脉弓或颈总动脉也有报道。2）起自颈内动脉。3）起自颈外动脉。4）起自肋间动脉或甲状腺下动脉。5）双椎动脉：指椎动脉起始于两处而后在颈部汇合为一支,两支均行于椎管外。n nM-6Y,左侧椎动脉起自主动脉弓椎动脉起源变异椎动脉起源变异双椎动脉双椎动脉n n右侧双椎动脉椎动脉变异椎动脉变异n n走行变异1）椎动脉从第七、五、四甚至
11、第二颈椎进入横突孔（一般是从第六颈椎）3)窗式椎动脉：指椎动脉起始于一处而在其走行过程中分为两个并行支,可行于椎管内外。n n窗式椎动脉n n窗式椎动脉椎动脉粥样硬化椎动脉粥样硬化n n迂曲： 一般认为是动脉硬化的常见表现，也可能缘于颈椎病钩椎关节骨质增生压迫或椎动脉周围纤维粘连带牵拉压迫,或因颈椎退行性变椎间隙变窄致椎动脉相对延长所致。n n左侧椎动脉迂曲，颈椎钩椎关节增生椎动脉粥样硬化椎动脉粥样硬化n n狭窄： 狭窄率= (狭窄之远端直径- 最小残余直径) / 狭窄之远端直径 100 %。 狭窄程度分级为:完全闭塞(100 %) ,重度狭窄(70 %99 %) ,中度狭窄(30 %69 %
12、) ,轻度狭窄(0 %29 %) ,无狭窄(0 %) 。 椎动脉的狭窄发生在起始段最多见，占到一半以上（55.5%88.5%），其次是颅内段、横突孔段和寰椎段。 CTA不仅可以较为准确地评价椎动脉管腔的狭窄程度，而且可以明确显示动脉管壁的斑块，并依其密度的不同区分钙化斑块和非钙化斑块。n n左侧椎动脉起始部重度狭窄，左侧椎动脉起始部重度狭窄，CTACTA与与DSADSA对狭窄对狭窄的显示完全吻合，并可见狭窄处非钙化斑块的显示完全吻合，并可见狭窄处非钙化斑块n n左侧椎动脉起始部狭窄n n右侧椎动脉起始部狭窄，右侧椎动脉起始部狭窄，MPRMPR显示狭窄处非钙化斑显示狭窄处非钙化斑块块椎基底动脉瘤
13、椎基底动脉瘤n n颅内动脉瘤的好发部位：前循环:85%,大脑前动脉:30%，颈内动脉:30%，大脑中动脉:25%；后循环:15%，大脑后动脉:2%，基底动脉:10%，椎动脉:3%。 n n椎基底动脉瘤破裂的临床表现：突发头痛、呕吐、失语、偏瘫、昏迷等，CT表现为蛛网膜下腔出血且主要集中在后颅窝，部分可形成脑内或脑室内血肿。n n椎基底动脉瘤压迫邻近结构的临床表现：较大的动脉瘤常常压迫脑干、小脑、颅神经以及中脑导水管或四脑室引起相应的临床症状。n nF-55Y,左侧颅内段椎动脉瘤n nF-58,左椎动脉瘤n nM-54Y，左椎动脉瘤n nM-46Y，左椎动脉瘤n nM-71Y，基底动脉瘤基底动脉
14、瘤基底动脉瘤n nM-68Y，基底动脉瘤n nF-52Y,基底动脉瘤椎基底动脉夹层动脉瘤椎基底动脉夹层动脉瘤n夹层动脉瘤可以是原发性的或是继发性的，以原发性的较常见。原发性夹层动脉瘤的诱因主要有：结缔组织病如马凡氏综合征，某些遗传性疾病如多囊肾、成骨不全等，呼吸道感染也被认为可能是诱因之一。继发性夹层动脉瘤主要是创伤性的，介入治疗或导管造影所致的内膜损伤是重要原因之一。n椎动脉夹层动脉瘤的影像表现多样，最常见的表现为不规则的、长段的管腔狭窄，管腔逐渐变细或突然闭塞，伴管腔边缘不规则 。比较典型的表现是偏心性动脉瘤样扩张，伴近端和（或）远端管腔狭窄，呈“珠线征”或“纺锤征”，动脉造影时见到内膜瓣
15、是更为可靠的征象，但很少见到。n目前动脉夹层动脉瘤的诊断一般依赖动脉造影，CTA或MRA对该病的诊断价值尚待探讨。n nM-45Y，左椎动脉夹层动脉瘤n nM-77Y，右椎动脉夹层动脉瘤，伴破裂出血n nM-40Y，左椎动脉夹层动脉瘤n n右侧椎动脉夹层动脉瘤基底动脉开窗畸形基底动脉开窗畸形n n脑动脉开窗畸形, 也称有孔型脑动脉, 是一种罕见的先天性动脉变异。最常见于基底动脉和椎动脉, 尤其是邻近基底动脉主干的椎基动脉交界处。在胚胎发育期间,纵行且成对的神经动脉在第5 周融合而形成胎儿的基底动脉。如果纵行且成对的胚胎神经动脉在某一点停止融合,导致基底动脉发育形成开窗畸形。n n脑动脉开窗畸形
16、常并发动脉瘤, 基底动脉开窗畸形并发动脉瘤几率是7%左右。n n基底动脉开窗畸形伴动脉瘤n n基底动脉开窗畸形合并动脉瘤n nM-54YM-54Y，基底动脉开窗畸形伴动脉瘤，基底动脉开窗畸形伴动脉瘤椎基底动脉延长扩张症椎基底动脉延长扩张症n n椎基底动脉延长扩张症（Vertebrobasilar dolichoectasia,VBD):是一种少见的血管异常性疾病，指基底动脉和（或）椎动脉直径4.5mm，同时基底动脉分叉处高出鞍上池或基底动脉位于桥小脑角斜坡外缘。也有学者认为椎基底动脉向一侧偏移距离超过10mm时也可诊断该病。按一侧椎动脉是否跨过中线到达对侧分为单纯型和骑跨型，骑跨型多伴有颅神经
17、受压症状。椎基底动脉延长扩张症椎基底动脉延长扩张症n n并发症：并发症：1 1）脑神经及脑干压迫症状：易累及第）脑神经及脑干压迫症状：易累及第对脑神经，对脑神经，主要表现为面部痉挛。主要表现为面部痉挛。2 2）椎基底动脉供血不足及梗死。）椎基底动脉供血不足及梗死。3 3）脑出血或蛛网膜下腔出血。）脑出血或蛛网膜下腔出血。4 4）脑积水：认为可能是由于脑脊液压增高及延长扩）脑积水：认为可能是由于脑脊液压增高及延长扩张深入至第三脑室的基底动脉影响了脑脊液从颅张深入至第三脑室的基底动脉影响了脑脊液从颅后窝的流出。后窝的流出。5 5）基底动脉瘤。）基底动脉瘤。n nM-56,基底动脉延长扩张症n nM-53Y，基底动脉扩张延长症伴动脉瘤、蛛网膜下腔出血小小 结结n n椎基底动脉系病变临床症状相对颈内动脉系病变较轻，且表现形式较为复杂，所以比较容易被忽视。CTA简单易行且无创，对该类病变的诊断具有非常重要的价值。谢谢 谢！谢！
