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1、子宫输卵管造影术 及子 宫先天性发育异常 1 原理 子宫输卵管碘剂造影对诊断妇科的多种 疾病有帮助。 子宫输卵管碘造影主要是通过子宫颈 管向子宫腔内注入碘剂,在X线动态监测并 摄片,了解子宫及输卵管腔道的情况。 2 适应证 1不孕症 用以了解原发性或继发性不孕症 的原因,它不但能了解子宫及输卵管有无先天 性畸形或病理情况存在,还能了解输卵管是否 通畅,从而找到不孕原因。有些病例经子宫输 卵管造影后,可促使不通畅的输卵管变得通畅 而受孕。 2子宫异常出血 寻找子宫异常出血原因 ,了解子宫粘膜及宫腔情况,判断不正常出血 是否由于内膜息肉或粘膜下肌瘤所致(已被CT 及磁共振取代)。 3输卵管再通 对
2、输卵管结扎后欲再通, 须了解子宫输卵管情况,以决定是否能作手 术。 3 适应证 4盆腔炎症 观察碘油或泛影葡胺在盆腔 内的分布情况,以诊断盆腔内炎症及有无严重 粘连,但可靠性差。 5肿瘤 观察子宫肌瘤,附件肿瘤及其他 盆腔脏器对子宫输卵管的影响。 6畸形诊断 子宫畸形如单角子宫、双角 子宫、双子宫、纵隔子宫畸形等。 7异物诊断 金属宫内节育器异位。 8粘连诊断 宫腔粘连、宫颈粘连等。 9、多次中孕期自然流产怀疑有子宫颈内 口机能不全者,于非孕时观察子宫颈内口有无 松弛。 4 禁忌证 1、严重心、肺疾患及正常妊娠期。 2、急性、亚急性生殖系统炎症(如滴虫 性、霉菌性、老年性阴道炎等),重度宫 颈
3、糜烂,子宫内膜炎,附件炎等。 3、碘剂过敏者。 4、正常分娩、流产、刮宫或产后6周内 ,刮取子宫内膜4周内。 5、月经期、子宫或宫颈有大量或淋漓不 净的出血时。 6、体温超过37.5摄氐度。 7、不能排除妊娠者。 5 造影剂 1、油剂:40%碘化油不常用 2、水剂:显示粘膜和腺体较好,流动快 ,操作须迅速。 离子碘:76%泛影葡胺,因刺激性大 ,进入腹腔可引起腹痛,常用量为20ml。 非离子碘:碘海醇,副作用小,过 敏反应率低,常用量为20ml。 6 术前准备:造影时间 产后6个月,诊刮及人流等宫腔操作手术后6 周以后,正常月经干净后的3-7天内进行; 对于月经后不规则的病人可以延长到10天
4、,特别不规则的,比如闭经的病人也可以随时 做,但需排除妊娠可能。 对于极少部分女性,怀孕后的第1个月也会 有少量的阴道出血,因此对于闭经及月经量比 平时少的患者,一定要排除怀孕的可能。 造影前3天内禁止性交及术后2周应禁止性 生活。 7 摄片时机:第一张片 当推注造影剂至显示子宫腔、双侧输卵管全 程充盈显影有极少量造影剂经双侧输卵管伞部 进行盆腔时拍第一张片。此时如造影剂推注过 少则双侧输卵管显影不良达不到诊断目的,推 注速度及压力不足则双侧输卵管充盈显影欠佳 ,造影双侧输卵管显影不良会造成诊断困难, 速度过快压力过大会造成短时间内多量造影剂 进入盆腔过多至使输卵管走行被弥散至盆腔的 造影剂与
5、输卵管走行重叠在一起而对输卵管走 行及粘膜情况无法观察。 8 摄片时机:第二张片 在拍过第一张片后依据第一张片拍片时 所显示子宫腔大小、形态、输卵管走行情 况,再行推注适量造影使部分造影剂进入 盆腔并出现较典型弥散至盆腔时拍第二张 片,如为输卵管堵塞则通过第二张片的拍 摄而进一步得到证实。 9 摄片时机:延迟片 第二张片拍摄完毕后,如为输卵管通畅 为了进一步证实输卵管通畅程度再行注入 适量造影剂而后拔除造影导管,告知X光室 操作医生开始计算延迟拍片时间。泛影葡 胺造影或碘海醇造影拔除造影导后20分钟 拍延迟造影片;碘化油造影24小时后拍延 迟造影片。 10 子宫输卵管造影的正常表现 1子宫颈管
6、长34cm,成人宫体占23,宫 颈占13,宫颈形态可分为三种: 纺锤形; 长圆筒形; 球状。 宫颈内口有括约肌,收缩时呈环形内凹 ,不收缩时宫颈与宫体连成一体。 11 子宫输卵管造影的正常表现 2正常子宫分三型: 宫体及两侧壁平直似等腰三角形; 两侧壁对称地向腔内略凹陷即侧壁内凹三角 形。 宫底及侧壁均略向内凹陷即三菱形。 正常子宫边缘应光滑整齐。子宫两侧上 方为子宫角,此处有括约肌,如括约肌痉挛造 影剂不能进入输卵管,可造成不通的假象,肌 注6542或阿托品可避免宫角肌肉痉挛而使输 卵管充盈。正常子宫容量为57ml,34ml为 小,小于3ml为子宫过小,多不能生育。 12 13 正常宫腔形态
7、 14 子宫输卵管造影的正常表现 3输卵管左右各一,长约814cm,细而弯 曲、柔和,边缘光整,可分四部分; 间质部(在子宫角壁内,多不能见到); 峡部(由宫角开始,细长弯曲); 壶腹部(与峡部延续的膨大部分); 伞端。 子宫输卵管造影时,常只能显示峡部及 壶腹部,伞部较少显示,泛影葡胺造影时偶可 见输卵管纵行粘膜阴影。输卵管的走向有3种 :两侧平伸或向上行;在宫角形成一弧形 ,然后向下;在子宫两侧弯曲绕行。 15 正常X线解剖 16 正常 17 正常 18 正常 不同期相 19 输卵管通畅程度分类 输卵管梗阻的发生部位,对确定治疗具有重 要意义。其通畅程度可分为以下三种: (1)完全梗阻:又
8、分为角部梗阻、峡部梗 阻及伞部梗阻三类。此型病人如想妊娠必须行 治疗。 (2)部分梗阻:分为伞部部分梗阻,此型 病人有少量造影剂排出,输卵管周围有粘连, 24小时后再摄片,伞部附近有造影剂堆积,但 盆腔内无散在造影剂可见。这类类型梗阻非手 术治疗很难妊娠。 20 输卵管通畅程度分类 另一类伞部部分梗阻的造影情况同前, 但在24小时后摄片伞部附近有造影剂堆积 ,其盆腔内有散在造影剂可见。这类梗阻 影响妊娠的可能性不大,主要是根据造影 排至盆腔内散在情况和区域,去了解部分 性梗阻的程度和输卵管周围粘连的范围。 (3)通畅:输卵管通畅正常,在摄片后 24小时再做盆腔摄片可见盆腔内有造影剂 残余涂抹影
9、像。 21 左侧输卵管阻塞 22 左侧伞端积水 23 两侧伞端积水 24 25 淋 巴逆流 26 静脉逆流:卵巢静脉显影 29Y、F,因婚后2年不育就诊,行子宫输卵管造 影,推入碘造影剂(非碘油)后图像。 27 28 女性生殖器官发育异常 不通 不全 不融合 29 胚胎发育过程中,异常因素可导致发育异常, 常见的生殖器官发育异常包括: 正常管道形成受阻:处女膜闭锁、阴道横隔、 阴道闭锁不通 副中肾管衍化物发育不全:无子宫、无阴道、 痕迹子宫、子宫发育不良、始基子宫不全 副中肾管衍化物融合障碍:单角子宫、双子 宫、双角子宫、鞍状子宫、纵隔子宫不融 合 30 31 子宫先天性发育异常 子宫的胚胎发
10、育 胚胎第10周两侧副中肾管在中线与 对策融合形成宫体、宫颈 胚胎第12周两侧副中肾管间的中隔 吸收发展为子宫腔与阴道 上段(上 1/3),未融合的头端发展为输卵管 尿生殖窦形成阴道下段(下1/3) 32 33 子宫先天性发育异常 在女性生殖器官形成、分化过程中,由于某些 内源性因素(如生殖细胞染色体不分离、嵌合 体、核异常等),或外源性因素(如性激素类 药物等)影响,原始性腺分化、发育、内生殖 器始基的融合、管道腔化和发育可能发生改变 ,导致各种发育异常;副中肾管衍生物发育不 全所致异常,就会发生子宫和输卵管发育异常 ,如无子宫、无阴道、始基子宫、子宫发育不 良、单角子宫等;而副中肾管衍生物
11、融合障碍 ,则导致双子宫、双角子宫、鞍状子宫和纵隔 子宫等发育异常。 34 35 36 两侧副中肾管融合受阻(子宫发育异常) 37 系两侧副中肾管中、尾段未发育和会合所致,常合并无阴道,但卵巢和第二 性征正常。 子宫发育不良(或无子宫 ) 右侧单角子宫 1 单角子宫只有一侧副中肾管发育形成单角子宫,未发育侧的附件和肾多 缺如。 残角子宫:系一侧副中肾管发育正常,另一侧发育不全。常伴该侧泌尿道 发育畸形。 残角子宫如无任何交通,则伴有宫腔积血。 38 右侧单角子宫2 39 40 右侧单角子宫3 左侧单角子宫1 41 左单角子宫2,输卵管积水 42 43 单角子宫3 44 单角子宫4 一侧中肾管发
12、育完全,另一侧不发育(单纯单角子宫),发育不全、为 贯通或未联合(对侧残角子宫,有宫腔或无宫腔)所致,发育好的宫腔 似梭形,偏于盆腔一侧,顶端连接一根输卵管;如果对侧有残角子宫, 无任何交通,则伴有宫腔积血。 45 解读 两侧副中肾管中段,相当于宫体部肌层未融合,而宫体以下部分融合良好 ,则形成两个对称宫腔(宫腔尾部相通)、一个宫颈及一个阴道;造影所 见:子宫颈管上有两个梭状宫腔,距离一般较宽,其顶端各连接一条输卵 管 双角子宫 46 双角子宫 47 双角子宫 48 双角子宫,输卵管通畅 49 50 双角子宫,输卵管通畅 51 双角子宫,输卵管通畅 52 双角子宫(uterus bicorni
13、s)和鞍状子宫(saddle form uterus)系宫底部融合不全而呈双角。轻者称鞍状子宫; 临床多无症状,妊娠时易胎位异常。 双角子宫 两侧副中肾管中段,相当于宫体部肌层未融合,宫体以下部分融 合良好,则形成两个对称宫腔(宫腔尾部相通)、一个宫颈及一 个阴道;造影所见:子宫颈管上有两个梭状宫腔,距离一般较宽 ,其顶端各连接一条输卵管;临床多无症状,妊娠时易胎位异 常。 双角子宫(解读) 53 双子宫畸形:两侧副中肾管均发育 完全,但未融合:1 双子宫,宫颈 不通,伴阴道纵隔;2 双子宫,宫 颈相通,伴阴道纵隔;3 双子宫, 不伴阴道纵隔; 图示完全相同的子宫角和宫颈 ,宫腔不通 双子宫畸
14、形 54 临床无症状,多在人工流产、产前 检查或分娩时发现。 双子宫 55 56 双子宫 57 双子宫(uterus didephys)系两侧副中肾管完全未融合,各自形成子宫、宫颈 和阴道。每侧子宫均有附件。 临床无症状,多在人工流产、产前检查或分娩时发现。 双子宫(解读 ) 鞍形子宫:两侧副中肾管相当于子 宫底的一小段融合不全,宫底前凹 陷;图示宫底肌层增厚,致宫腔出 现宽的、平滑的切迹 58 双角子宫(uterus bicornis)和鞍状子 宫(saddle form uterus)系宫底部融 合不全而呈双角。轻者称鞍状子宫; 临床多无症状,妊娠时易胎位异常。 鞍形子宫与双角子宫 59
15、鞍形子宫:两侧副中 肾管相当于子宫底的 一小段融合不全,宫 底前凹陷;图示宫底 肌层增厚,致宫腔出 现宽的、平滑的切迹 鞍形子宫 60 61 分隔子宫 完全中隔:从宫底至宫颈内口完全形成中隔。 不完全中隔:宫底至宫颈内口仅部分隔开者。 纵隔子宫:两侧副中肾管融合后,其间隔有 一部分未吸收,宫腔大部分被分隔成二,宫 底凹陷较深,分叉状,部分宫体仍是一个腔 ;如果是间隔完全未吸收,则需自两个宫口 造影 62 纵隔子宫:两侧副中肾管融合后,其间隔 有一部分未吸收,宫腔大部分被分隔成二 ,宫底凹陷较深,分叉状,部分宫体仍是 一个腔;如果是间隔完全未吸收,则需自 两个宫口造影 A.完全性;B.部分性 6
16、3 64 中隔子宫(uterus septus)两侧副 中肾管融合不全。 完全中隔:从宫底至宫颈内口完全 形成中隔。 不完全中隔:宫底至宫颈内口仅部 分隔开者。 65 66 输卵管非特异性炎症 病原菌主要为链球菌、葡萄球菌、 淋球菌及其他细菌感染,感染途径 为性交、分娩、手术等。 急性期不应做造影检查,慢性期或 炎症消退后造影检查,观察输卵管 有无阻塞及积水等 67 输卵管非特异性炎症 病理:多为双侧,仅在其他局限性炎症如阑尾炎等累及输卵管才出 现单侧炎症。感染开始,输卵管内膜肿胀、充血,小片上皮脱落。在 炎症累及输卵管全层之后,有脓性渗出物渗入输卵管管腔,形成输卵 管积脓。病变向外发展侵及输卵管外组织,引起盆腔炎或输卵管周围 积脓。如果感染被控制,逐步进入慢性期,充血及肿胀消失,但会出 现粘连;轻度粘连可造成输卵管狭窄,重度粘连可造成输卵管闭锁。 输卵管周围炎可形成输卵管周围粘连或盆腔粘连。输卵管积脓治疗后 ,脓液吸收