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1、老年患者营养风险筛查评估老年患者营养风险筛查评估 及肠内营养与置管途径的选择及肠内营养与置管途径的选择 北京协和医院基本外科 于健春 北京协和医院基本外科 于健春 一一. 概况 二 概况 二. 营养风险筛查与评估营养风险筛查与评估 Nutrition Risk Screening and Evaluation 三三. 营养支持治疗应选择哪些病人？营养支持治疗应选择哪些病人？ Who should be Considered for Nutrition care? 四四. 肠内营养置管途径肠内营养置管途径 -Enteral Nutrition with route selection 五. 肠内
2、营养基础与临床研究肠内营养基础与临床研究 Enteral Nutrition study with RCT result 营养治疗是重要的治疗手段之一 正常饮食平衡被打破 生理状态失调 手术、药物等治疗手段可以针对发病的病因和发病 机理治疗疾病，解决病理状态的主要矛盾 但要维持机体平衡，提高机体功能需要补充营养 从有烟的厨房发展到无菌及工业化的“烹调”， 并非都是药品，还有食品 病理状态 3 2001年我国进入老龄化社会2001年我国进入老龄化社会 - - 国际社会面临难题和挑战！国际社会面临难题和挑战！ 随着年龄增长随着年龄增长-人体组成、生理和生活方式的改变人体组成、生理和生活方式的改变
3、(味觉、骨骼牙齿、内分泌、消化吸收、心肺肾功能下降)(味觉、骨骼牙齿、内分泌、消化吸收、心肺肾功能下降) - 老年人处于营养风险状况老年人处于营养风险状况 患心脑血管病、肿瘤和神经退变性病主要高危人群患心脑血管病、肿瘤和神经退变性病主要高危人群 - -老年人成为营养不良的高风险人群老年人成为营养不良的高风险人群！ 人们对老年营养问题关注思考和探索！人们对老年营养问题关注思考和探索！ 老年与营养不良老年与营养不良 老年患者的营养不良发病率高 国内外临床资料表明： 有独立生活能力的社区老年人中，营养不良 发病率为5%10% 老年住院患者营养不良发生率高达29% 至61% 蛋白质热量营养不良症在住院
4、老年病人中 患病率为60%, 但被诊出率仅为36%, 获得营养支持者只 有8% 5 *Corish CA , et al. J . Br J N ut r , 2000 ,83 :5752591. *Rubenstein LZ.J. Gerontol，2001，5(6):106-107. 于康, 等 中国临床营养杂志, 2003; 11(3): 206-8 老年人营养不良原因： 1.味觉、骨骼牙齿、内分泌、 消化吸收、心肺肾功能下 降 2.老年病人慢性病多、合并 多器官功能障碍 3.恶性肿瘤发生率高，加重 营养不良程度 4.手术、创伤、感染等危重 应激时，常出现高分解代 谢状态及胃肠功能障碍
5、老年人营养不良原因： 1.味觉、骨骼牙齿、内分泌、 消化吸收、心肺肾功能下 降 2.老年病人慢性病多、合并 多器官功能障碍 3.恶性肿瘤发生率高，加重 营养不良程度 4.手术、创伤、感染等危重 应激时，常出现高分解代 谢状态及胃肠功能障碍。 概念 营养风险营养风险 Nutrition Risk: 目前营养状况和因应激代 谢临床情况导致需求增加而影响目前状况的风险。 目前营养状况和因应激代 谢临床情况导致需求增加而影响目前状况的风险。 营养不良（营养不良（Malnutrition): 1. 成人消瘦型营养不良1. 成人消瘦型营养不良(Adult marasus)： 能量缺乏型 -人体测量指标下降
6、：皮下脂肪、 肌肉消耗，体 重下降，血清蛋白可基本正常。 2. 2. 低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良(Hypoprotein malnutrition) 蛋白质缺乏型 -水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水 肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。 3. 3. 混合型营养不良混合型营养不良(mixed malnutrition): : 蛋白质-能量缺乏型 兼两种特征, 较严重、预后差；伴多器 官功能障碍，感染率、并发症高。 营养不良风险及营养不良认识不足，重视不够营养不良风险及营养不良认识不足，重视不够 我国大部分医院肠外营养
7、支持我国大部分医院肠外营养支持(Parenteral Nutrition, PN) 应用过多、过滥 （应用过多、过滥 （PN:EN=7-15:1） 长期长期PN降低机体免疫力、增加并发症和医疗费用降低机体免疫力、增加并发症和医疗费用 肠内营养肠内营养(Enteral Nutrition, EN)具有提高营养支 持疗效，增加机体免疫功能，降低感染等并发症 及医疗费用等优势，是营养支持治疗首选途径； 具有提高营养支 持疗效，增加机体免疫功能，降低感染等并发症 及医疗费用等优势，是营养支持治疗首选途径； 但肠内营养的理念及临床规范应用落后于发达国 家，缺乏卫生经济学研究。 但肠内营养的理念及临床规范
8、应用落后于发达国 家，缺乏卫生经济学研究。 现状及存在问题 营养支持治疗应选择哪些病人？营养支持治疗应选择哪些病人？ Who should be Considered for Nutrition Care? I有明显中重度营养不良的病人I有明显中重度营养不良的病人 。 影响病人的外观、精神状况、精力， 重要器官功能，免疫力，伤口愈合以及生存情况， 住院时间和医疗费用增加，伴有功能状况下降。 II. 处于应激状态的病人, II. 处于应激状态的病人, NRS 3NRS 3 预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-5天 之内开始实施营养; 治疗计划中应有营养治疗。 III7天内口服饮食达不到预期
9、足量。III7天内口服饮食达不到预期足量。 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%。 营养干预原则 Nutrition care algorithm for patients who need intervention Needs nutrition care GI tract functional? PO intake adequate? Monitor progress* Tube feeding Supplemental feeding - Monitor progress* - - YesNo Options Yes Brugler L et al. 1999. J Qual I
10、mprovement 25: 191-206. *Twice-weekly weights, lab values, intake/output 能量目标能量目标 危重病人急性应激期营养热量目标危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d 应激与代谢状态稳定，能量适当增加应激与代谢状态稳定，能量适当增加 25-30 kcal/kg.d 体脂异常状况应作调整：体脂异常状况应作调整： 肥胖病人应降低公斤体重热卡肥胖病人应降低公斤体重热卡 10-15 kcal/kg.d 严重营养不良病人应增加热卡严重营养不良病人应增加热卡 30-40 kcal/kg.d BMI= 28 肥胖 刀客
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