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1、一例上消化道出血患者的护护理查查房 皖南医学院 19组 2 辅助检查 4 护理诊断与护理措施 1 病史简介 3 体格检查 5 疾病相关知识 目录 6 健康指导 1 病史简介 病例介绍一般资料 79岁住院号：02636203 已婚 子女4人 汉族 女 农民 27床 张圣英 病例介绍一般资料 入院原因：黑便约五天 入院诊断：消化道出血 入院时间：2016-10-12日 病例介绍一般资料 2007年行食管癌根治术 2014年有黑便史伴晕厥史 高血压病史8年余，近两年不再服降压药 有输血史，无输血反应 既往史 病例介绍病史简介 2014 年 16年10月 初初 07年9月 因“进食哽咽” 行胃镜确诊为
2、食 管中段中分化鳞 状细胞癌，行食 管癌根治术，术 后未行放化疗， 术后时有上腹部 不适嗳气，进食 油腻食物后腹泻 ，否认脓血 患者有类似黑便 史，病程中有晕 厥史否认发作时 口吐白沫四肢抽 搐，无口唇紫绀 ，行胃镜检查未 见食管癌复发及 晕厥病因（具体 不详）. 10天前患者因“ 右下肢抽筋”疼 痛服用“布洛芬 ”等止痛药，5天 前患者夜间感头 晕腹部不适解黑 色稀便200ml，晨 起又感头晕心悸 ，解黑便约200ml ，送至当地医院 输液2天，症状加 重。 10月11日 11日急诊入我 院急诊科血常 规提示 Hb49g/L，给 予禁食抑酸护 胃补液对症处 理，为求进一 步治疗，我科 拟“消
3、化道出 血 重度贫血 ”收住 病例介绍病情发展 10.12号 10.16号 患者入院后未 解大便，夜间 烦躁，医嘱予 病重、一护、 心电血压监护 ，予以禁食抑 酸护胃抗感染 治疗。查血常 规Hb49g/L，输 红细胞2u，无 输血反应，夜 间加强看护及 巡视 患者大便仍未 解，未出现烦躁 症状复查Hb： 70.0g/L，输悬 浮红细胞2u，无 输血不良反应， 诉排小便下腹痛 ，排尿困难行泌 尿系彩超示左肾 囊肿，请泌尿科 会诊。目前病情 尚平稳，医嘱予 停心电血压监护 ，温凉流质饮 食。 行胃镜检查见 吻合口上方形 成2cm*2.5cm溃 疡，溃疡边可 见一瘘口，未 行病理，考虑 吻合口溃疡?
4、胃 潴留。患者昨 日诉腹胀，给 予开塞露塞肛 解少量黑色干 大便。今日医 嘱予以禁食水 ，继续观察 10.14-15号10.16号 病例介绍病情进展 10.17号 患者诉解黑色干 便2次，考 虑肠道积血，仍 诉排便困难，头 颅MRI示脑缺血 性改变。胸部 CT平扫+全腹部 CT及增强扫描 未见转移征象， 予以温凉流质饮 食，继续抑酸护 胃对症，继续观 察 10.18号 2 辅助检查 血常规 10.1210.1310.1410.15 红细胞1.462.354.342.48 血红蛋白406811870 中性粒80.185.957.477.2 10.12输注红细胞2U 10.15输注红细胞2U 10
5、.12急诊心功能 肌酸激酶同工酶（CK-MB）21IU/L 肌酸激酶（CK）154IU/L 氨基末端B型纳尿肽前体 2140pg/ml 10.17 动态心电图 10.13尿常规：非鳞状上皮细胞2.6个/ul 10.13生化1：尿酸175.0umol/L 10.16泌尿科会诊意见 ：1、建议完善泌尿系 残余尿B超检查。2、 嘱患者多饮水，勤排 尿。 10.18 双肾/输尿管 /膀胱B超： 左肾囊肿 辅助检查-影像学检查 10.16 MR: 普通胃镜： 10.17 CT: 10.18 食管造影 3 体格检查 生命体征：T : P: R: BP: 4 护理诊断与护理措施 2 活动无耐力 与消化道出
6、血及限制饮食有关 4焦虑 与担心病情有关 6 潜在并发症：失血性休克 1 组织灌流量的改变 与消化 道出血有关 3 营养失调：低于机体需要量 5知识缺乏 缺乏疾病相关知 识 护理诊断 护理诊断1： 组织灌流量的改变 与消化道出血有关 护理目标： 患者体液得到补充 护理措施：1. 观察和记录出入量。 监测生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压及中心静脉压等。 观察皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度。 尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。 有无意识障碍及意识障碍的程度等。 2.建立静脉通路，遵医嘱补液。 护理评价 ： 患者体液得到补充 护理诊断2：活动无耐力 与消化道出血及限制饮食有关 护理目
7、标： 患者卧床期间生活需要得到满足 护理措施： 1.遵医嘱补液，并监测电解质的变化。 2.经常巡视病人，了解病人所需并及时协助，如洗漱，大小便 等。 3.将病人常用物品等放到伸手可及处。 4 .协助生活护理，保持床单位的清洁舒适。 护理评价：患者卧床期间生活护理到位，需要得到满足 护理诊断3：营养失调：低于机体需要量 与失血及限制 饮食有关 护理目标：患者住院期间得到足够的营养 护理措施： 1.患者禁食期间遵医嘱静脉补充高热量及营养物质，如氨基 酸，白蛋白等。 2.患者能进流质，给予高热量高蛋白饮食。 3.提供整齐，洁净的环境进食。适当调节饮食的色，香，味 等，以增加食欲。 4.准确记录24小
8、时出入量。 护理评价：患者营养住院期间营养得到改善。 护理诊断4：焦虑 与担心病情有关 护理目标：患者焦虑得到缓解 护理措施： 1.评估病人的焦虑程度，向病人解释发生这一疾病的原因及严 重程度。做好病人的心理护理，取得病人的信任，坚定治疗信心。 2.给患者提供一个安静舒适的环境，使其能够安心休息，缓解 焦虑。 护理评价：10.15日 患者焦虑得到缓解，睡眠得到改善。 护理问题5：知识缺乏 缺乏疾病相关知识 护理目标：患者及家属了解疾病相关知识 护理措施：给予相应知识的普及，帮助病人及家属掌握疾病病 因、诱因、预防、治疗和护理知识 护理评价：患者及家属了解并配合 护理问题6：潜在并发症：失血性休
9、克 护理目标：患者住院期间未发生失血性休克，生命体征得到有效监护 护理措施： 1.妥善安置病人，嘱其绝对卧床，床上大小便 2.遵医嘱行心电血压监护，密切监测生命体征，如有异常，及时汇报 医生。 3.按时巡视病房，及时发现病情变化，汇报医生及时处理。 4.观察患者大便的颜色，性质和量，并做好记录。 5.遵医嘱予止血，补充能量药物治疗，必要时输血，严格掌握滴速。 护理评价：患者住院期间生命体征平稳，未发生失血性休克 5 疾病相关知识 上消化道出血：指屈氏韧带以上 的消化道，包括食管、胃、十二 指肠和胰胆等疾病引起的出血， 以及胃空肠吻合术后的空肠病变 的出血 上消化道的急性大出血：一般指 数小时内
10、失血量超1000ml或循环 血容量的20% 概念 病因 消化性溃疡 （最常见 ） 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌 食管贲门粘膜撕裂综合 征 80%90% 临床表现 呕血与黑便 特征性表现 失血性周围循环衰竭 病人出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥 等一系列组织缺血的表现 贫血及血象变化 34小时后出现 氮质血症 肠源性 肾前性 肾性 发热 一般不超过38.5 出血量的判断 出血量临临床表现现 510ml大便隐血试验阳性 50100ml出现黑便 胃内250300ml引起呕血 400ml以下组织代偿作用不出现症状 400500ml头晕、心悸、乏力等症状 1000ml出现急性周围
11、循环衰竭，严重引起失血性休克 补充血容量 A 止血 B 食管胃底静脉 曲张破裂出血 C 治疗要点 立即配血，等待 配血时先输入平 衡液或葡萄糖盐 水、右旋糖苷或 其他血浆代用品 抑制胃酸分泌 质子泵抑剂 内镜直视止血 手术治疗 介入治疗 药物止血 血管 加压素 生长抑素 三（四）腔二囊 管压迫止血 内镜直视下止血 手术治疗 上、下消化道出血鉴别 上消化道出血下消化道出血 部位屈氏韧带 以上的消化器官病变引起 的出血及胃肠吻合术后空肠病变出 血 屈氏韧带 以下的肠道出血 常见病因消化性溃疡 、急性糜烂出血性胃 炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌 大肠癌、大肠息肉 病史多有消化性溃疡 、应激史、肝胆疾
12、 病史或呕血史 多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史 或便血史 出血先兆 急性上腹痛或原有节律性上腹痛加 剧等 中、下腹痛或里急后重等 特征性临床 表现 呕血、黑便 血便、不伴呕血 便血特点柏油样便、黑便或大便隐血（） ，无血块 暗红或鲜红 色血便（大量出血时可有血 块），粘液脓血便 粪便性状稠或成形，血与粪便均匀混合多不成形，或血液附在粪便表面，或大便 后滴血 6 健康指导 1。注意饮食卫生和饮食规律；进营养丰富、易消化的食物；避免过饥或 暴饮暴食；避免粗糙、刺激性食物，或过冷过热产气多的食物、饮料；戒烟 酒 2.生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保持身心健康，避免长期 精神紧张，过度劳累。 3.在医生的指导下用药，以免用药不当。 疾病知识指导 帮助病人及家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险 病情监测指导 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施；出现头晕心悸等不适， 或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧 位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者定期门诊随访。 T H A N K S
