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1、虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 癌痛“三阶梯”治疗方案 及进展 青岛大学医学院附属医院 张昌义 1 1 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 癌症严重威胁着人类的健康和生命 ，全世界在癌症的防治和研究上花费 了巨大的人力和物力，并
2、已取得了很 大进展。 目前全世界每年新发癌症达1000万 ，死于癌症者600万以上。我国每年新 发癌症180万，死亡癌症者140万。 2 2 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 尽管在某些发达国家已有50%癌症患者 可获治愈，但另外50%癌症患者仍会死于癌 症，在发展中国家80%癌症患者将死于癌症 。这些患者主要的治疗是姑息治疗。 近几十年来对癌症患者的姑息治疗取 得了很大的进展，其要点是：缓解疼痛 及其它造成痛
3、苦的症状；珍惜生命并把 死亡看成一个正常的过程；对死亡过程 既不延长也不促进；对患者全身心的关 怀，给患者提供一个支持系统。 3 3 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 1997-1998年在全国31个省市肿瘤医院 及综合医院的1555肿瘤病人调查中958例有 疼痛,占61.6%。 据世界卫生组织统计，新发癌症患者 中30-50%伴有疼痛。60-90%的晚期癌症有 不同程度的疼痛。 李同度教授认为我国现有癌症26
4、0多万 （不限于当年新发的），每天在忍受癌痛 煎熬者有100万人以上。 4 4 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 癌痛问题的严重性引起WHO的重视 ，因而将癌痛控制列为WHO癌症防治综 合规划的四个重点之一。1982年制定 了WHO癌痛三阶梯治疗方案，又提出“ 到2000年让癌症病人不痛”的奋斗目 标，经过多年的临床观察，总结这个 方案的特点是方法简单，采用药物为 数不多，价格不高，疗效很好。 5 5 虽然我国
5、人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 疼痛的定义：“疼痛是一种令人不 快的感觉和情绪上的感受，伴有实际 的或潜在的组织损伤”。 疼痛是由痛觉感受器、传导神经和 疼痛中枢共同参与完成的一种生理防 御机制，患者的精神、心理状态和社 会、经济因素也会影响疼痛的程度。 6 6 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮
6、酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 疼痛患者的生活质量明显低于无 痛的癌症患者，表现为吃不好、睡不 好、活动受限、心理痛苦、焦虑、抑 郁，对前途失去希望，有自杀倾向等 。有许多重度癌痛患者说“不如死了 好”。 7 7 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 疼痛根据其发生的情况和持续 时间可分为急性和慢性疼痛。急性 痛有一明确的开始时间，持续时间 较短。慢性痛指持续3个月以上， 并由于心理
7、因素使病情复杂化，较 难控制。 8 8 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 根据疼痛的生理机制可分为躯体 、内脏和神经痛。躯体痛如骨转移和 手术刀口痛。内脏痛为脏器受肿瘤浸 润、压迫或牵引所致，定位不明确， 表现为挤压痛、胀痛或牵拉痛。神经 痛为肿瘤浸润神经所致，表现为烧灼 样、钳夹样或触电样的阵发性痛往往 伴有感觉或运动障碍。 9 9 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和
8、慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 癌症疼痛约80%由癌症本身引起， 如鼻咽癌的头痛、肾癌的腰痛。约10% 与癌症治疗有关，如手术刀口痛，化 疗后静脉(炎)痛。约8%与癌症相关的 如衰弱、便秘导致。还有的与癌症无 关，如骨关节炎、糖尿病末梢神经痛 等。 1010 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 癌痛的评
9、估 癌痛的评估是癌痛处理的极为重要的第 一步，由于癌痛是患者的主观感受，所以 要相信患者的主诉，医生的讯问和家属的 协助也很重要。 临床上最常用的评估疼痛程度的方法为 数字疼痛程度分级法(NRS)，从0至10数字 ，表示从无痛到最剧烈疼痛，0表示无痛， 1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度 痛。 1111 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 无痛 疼痛影响睡眠无法入睡剧痛 轻度中度重度 0 1 2 3
10、4 5 6 7 8 9 10 NRS 评估方法 1212 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 癌痛三阶梯的治疗方案 1、“按阶梯”用药(by the ladder)： 指止痛药物的选用根据疼痛程度由轻到重 ，选择由弱(一级)到强(二、三级)不同强 度的止痛药。除非是中重度痛 ，一般首选 (以阿司匹林为代表的)非阿片止痛药物这 就是第一阶梯。如果达不到止痛效果则升 高到第二阶梯，在弱阿片止痛药物 (以可 待因为代表
11、)加上的非阿片类药物。 1313 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 如果仍不能控制疼痛则应升高到 第三阶梯，用强阿片类药物(以吗啡 为代表)可同时加用非阿片类药物。 重度癌痛患者可直接用第三阶梯药 物治疗，常用制剂有关施康定、多 瑞杏贴剂，两种制剂止痛疗效相当 。 1414 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因
12、素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 传统的WHO癌痛阶梯治疗方案: 芬太尼 吗啡 氢吗啡酮 美沙酮 左吗南 羟可酮 辅助性药物 可待因 扑热息痛 曲马多 辅助性镇痛药 Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984. 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 阿司匹林 扑热息痛 NSAIDs 辅助性药物 1515 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活
13、动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 2、“按时”用药(by the clock) ：止痛药应用有规律地按规定间隔时 间给予，而不是等到患者感到疼痛要 求用药时才给予(PRN)。也就是该下一 次给药的时间应该在上一次药效尚未 消失之时，这样保持疼痛持续缓解。 约有10%的患者需适当缩短规定的给药 间隔时间。 1616 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 根据制度虽药物释放的速度可分 为三种： 即释
14、制剂，血药浓度可有效止痛 35小时。 缓释制剂，血药浓度可有效止痛 较长。 控释制剂，血药浓度可有效止痛 1272小时。 1717 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 血药浓度 控释制剂 缓释制剂 时间 即释、缓释和控释制剂的时间一血药浓度的比较示意图1 1818 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、
15、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 3、无创给药：只要可能，应选用口服 、塞肛、舌下含服及皮肤敷贴等无创伤的 给药途径，可避免注射的不适及对医护人 员的依赖，又减少了注射阿片类药物的成 瘾性。口服和皮肤敷贴法是最方便、有效 的给药途径，只要可能应采取这两种用法 。若患者有吞咽困难，控制不住的呕吐或 存在胃肠梗阻时。只可选择皮肤敷贴法及 塞肛法。舌下给药常用于爆发痛的处理。 1919 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不
16、合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 4、个体化给药：对阿片类药物的 敏感度，个体间差异很大，所以没有 标准剂量。应该说凡能使疼痛得到缓 解的剂量就是正确的剂量。能使疼痛 得到满意的缓解，毒副作用又不大的 剂量就是理想的剂量。如美施康定的 剂量可从10mg PO Q12H，一直滴定到 满意地止痛的剂量。 2020 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 据报道国内用的最大剂量为540mg PO Q12H，即每日剂量达到1000mg以上 ，国外个别癌痛患者一天静脉用吗啡 量达70克以上，当然这在全世界也是 罕见的情况，举这个例子说明吗啡无 极量。然而我们在应用时应该谨慎。 2121 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过
