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1、多器官联合移植进展多器官联合移植进展 ( (肝肾联合移植与胰肾联合移植肝肾联合移植与胰肾联合移植) ) 外科技术 免疫抑制剂 器官保存技术 基础研究 围手术期处理 多器官联合移植 肝肾联合移植概况肝肾联合移植概况 n n 世界上第一例世界上第一例CLKTx 1983 CLKTx 1983 年在奥地利年在奥地利 InnsbruckInnsbruck大学医院实施大学医院实施 n n 美国器官共享网络（美国器官共享网络（UNOSUNOS）资料显示，）资料显示， 19881988年至今，美国共实施了年至今，美国共实施了13981398例例CLKTx CLKTx Margreiter et al. La
2、ncet, 1984 May 12;1(8385):1077-8. Fong et al. Transplantation. 2003 Jul 27, 76(2):348-53. UNOS 1988-2003 CLKTsUNOS 1988-2003 CLKTs总数总数13981398例例 n n 供器官来源供器官来源 n n 一般采用尸体肝肾一般采用尸体肝肾 n n 活体活体CLKTxCLKTx：由于存在许多技术与伦理方：由于存在许多技术与伦理方 面的问题，尚难以推广面的问题，尚难以推广 Margreiter et al. Lancet, 1984 May 12;1(8385):1077-8.
3、 Fong et al. Transplantation. 2003 Jul 27, 76(2):348-53. 肝肾联合移植的适应症肝肾联合移植的适应症 n n 遗传性疾病同时影响了肝肾两个脏器遗传性疾病同时影响了肝肾两个脏器 n n 如先天性多囊肝和多囊肾如先天性多囊肝和多囊肾 n n 遗传性代谢疾病致肾脏损害遗传性代谢疾病致肾脏损害 n n 如原发性高草酸尿症、胆固醇转酰酶缺乏症等如原发性高草酸尿症、胆固醇转酰酶缺乏症等 n n 不同原因所致肝肾两个器官同时受损不同原因所致肝肾两个器官同时受损 n n 各种终末期肝病同时伴有慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、间质各种终末期肝病同时伴有慢性肾小
4、球肾炎、慢性肾盂肾炎、间质 性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等原因导致的肾功能不全性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等原因导致的肾功能不全 Jeyarajah et al. Transplantation, 1997 Oct 27, 64(8):1091-6. 关于肝肾综合症关于肝肾综合症 肝肾综合症病人肾活检可发现有肝肾综合症病人肾活检可发现有 器质性病变，术后免疫抑制剂的器质性病变，术后免疫抑制剂的 应用会加重肾功能的损害，单纯应用会加重肾功能的损害，单纯 肝移植效果不佳肝移植效果不佳 有争论 肝肾综合症应作为肝肾综合症应作为CLKTxCLKTx适应症适应症 免疫抑制剂的用法免疫抑制剂的用法 n
5、 n 以往采用以环孢菌素（以往采用以环孢菌素（CSACSA）为主的三联用药或）为主的三联用药或 他克莫司（他克莫司（FK506FK506）为主的二联用药）为主的二联用药 n n CSACSA和和FK506FK506均有一定的肾毒性均有一定的肾毒性 n n 在术后肾功能恢复前应禁用或慎用在术后肾功能恢复前应禁用或慎用 n n 尽量避免由静脉给予尽量避免由静脉给予FK506FK506造成的肾毒性造成的肾毒性 n n 目前主张目前主张 n n 术后采用白细胞介素术后采用白细胞介素2(IL-2)2(IL-2)受体拮抗剂受体拮抗剂 或或 OKT3OKT3、抗、抗 淋巴细胞球蛋白（淋巴细胞球蛋白（ALGA
6、LG）等）等 n n 围手术期视肾功能情况调节免疫抑制剂方案围手术期视肾功能情况调节免疫抑制剂方案 CLKTxCLKTx中的免疫保护现象中的免疫保护现象 n n MargreiterMargreiter（7 7例），例），GonwaGonwa（7 7例），例）， Rasmussen Rasmussen （1515例）报道：例）报道： n n CLKTxCLKTx中的移植肾中的移植肾1 1年、年、3 3年存活率明显高于单年存活率明显高于单 独肾移植独肾移植 n n CLKTxCLKTx中的移植肾很少受到急性排斥，即使发中的移植肾很少受到急性排斥，即使发 生了排斥反应，也较温和生了排斥反应，也较温
7、和 n n CLKTxCLKTx中的移植肝脏存活率与单独移植的肝脏中的移植肝脏存活率与单独移植的肝脏 存活率无差异存活率无差异 Johnston et al. Hepatogastroenterology,1998;45(23):1387-90. Fong et al. Transplantation. 2003 Jul 27, 76(2):348-53. n n 美国美国Fong TL Fong TL 等发现等发现 n n CLKTxCLKTx的病人、移植肾存活率均低于单独肾移植和胰的病人、移植肾存活率均低于单独肾移植和胰 肾联合移植中的病人、移植肾肾联合移植中的病人、移植肾 n n 在在H
8、LAHLA不匹配的病人中，不匹配的病人中，CLKTxCLKTx病人的病人的1 1年无排斥生存年无排斥生存 率为率为70%70%，明显高于单独肾移植（，明显高于单独肾移植（61%61%）和胰肾联合移）和胰肾联合移 植（植（57%57%） n n CLKTxCLKTx中的移植肾失功率为中的移植肾失功率为2%2%，明显低于单独肾移植，明显低于单独肾移植 （8%8%）和胰肾联合移植（）和胰肾联合移植（6%6%） n n 有报道在某些个例有报道在某些个例CLKTx, CLKTx, 配型反应结果可配型反应结果可 从阳性转为阴性从阳性转为阴性 Johnston et al. Hepatogastroente
9、rology,1998;45(23):1387-90. Fong et al. Transplantation. 2003 Jul 27, 76(2):348-53. CLKTxCLKTx中的免疫保护现象中的免疫保护现象 免疫保护作用的机理研究免疫保护作用的机理研究 n n 抗原捕获学说抗原捕获学说 n n 移植肝大量枯否氏细胞、树突状细胞可清除抗体移植肝大量枯否氏细胞、树突状细胞可清除抗体 从而保护移植肾从而保护移植肾 n n 可溶性抗原释放学说可溶性抗原释放学说 n n 移植肝释放可溶性移植肝释放可溶性 HLA IHLA I类抗原，中和受体类抗原，中和受体HLAHLA抗体抗体 n n 微嵌
10、合学说微嵌合学说 n n 移植肝内含有的大量造血细胞可以在其它部位较长期生存，诱导移植肝内含有的大量造血细胞可以在其它部位较长期生存，诱导 受体特异性低免疫状态、免疫耐受和微嵌合体形成受体特异性低免疫状态、免疫耐受和微嵌合体形成 Eid A. Transplantation .1990;50:331Eid A. Transplantation .1990;50:331 Saidman SL. Transplantation Immunol.1994;2:61 Saidman SL. Transplantation Immunol.1994;2:61 Starzl TE, Lancet 1992
11、;339:1579 Starzl TE, Lancet 1992;339:1579 Marase N, Transplantation, 1995;60:158 Marase N, Transplantation, 1995;60:158 SPKSPK适应症适应症 n n 型糖尿病伴肾功能衰竭为标准适应症型糖尿病伴肾功能衰竭为标准适应症 n n 少数少数IIII型糖尿病伴肾功能衰竭病人型糖尿病伴肾功能衰竭病人 SPKSPK受体选择受体选择 n n 年龄一般在年龄一般在- -岁岁 n n 血型相容，淋巴毒试验阴性血型相容，淋巴毒试验阴性 n n 无严重心血管病变无严重心血管病变 n n 对于移植
12、有良好的心理顺应对于移植有良好的心理顺应 n n 抗原稀释作用抗原稀释作用 n n 尿毒症有免疫抑制作用尿毒症有免疫抑制作用 n n 同时移植的肾可以早期提示排斥现象同时移植的肾可以早期提示排斥现象 ，以便及时采取治疗手段，以便及时采取治疗手段 SPKSPK较其它移植方式成功率高较其它移植方式成功率高 全胰十二指肠快速整块切取法全胰十二指肠快速整块切取法 n n 采用原位灌洗、整块切取采用原位灌洗、整块切取 n n 大十字切口进腹大十字切口进腹 n n 经腹主动脉下段插管原位液低温灌洗经腹主动脉下段插管原位液低温灌洗 n n 全胰、脾、十二指肠连同双肾及输尿管整块全胰、脾、十二指肠连同双肾及输
13、尿管整块 切取切取 n n 曾经是曾经是SPKSPK的标准术式的标准术式 n n 优点优点 n n 可通过尿液淀粉酶、可通过尿液淀粉酶、pHpH监测了解移植物功能监测了解移植物功能 n n 胰瘘、肠瘘的并发症少胰瘘、肠瘘的并发症少 n n 缺点缺点 n n 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 n n 泌尿系并发症泌尿系并发症 外分泌外分泌膀胱引流术式膀胱引流术式 n n 随着外科技术的提高和免疫抑制剂发展，肠道随着外科技术的提高和免疫抑制剂发展，肠道 引流成为现今趋势引流成为现今趋势 n n 优点优点 n n 移植方式更符合生理移植方式更符合生理 n n 尿路并发症少尿路并发症少 n n 缺点缺点 n
14、n 胰瘘、肠瘘较胰瘘、肠瘘较BDBD多见多见 外分泌外分泌肠道引流术式肠道引流术式 n n 符合生理，并避免高胰岛素血症符合生理，并避免高胰岛素血症 n n 有利于降低免疫排斥的发生有利于降低免疫排斥的发生 n n 技术难度相对较大技术难度相对较大 内分泌门静脉系统回流内分泌门静脉系统回流 n n 适应症及受体选择适应症及受体选择 n n 非静脉静脉转流技术非静脉静脉转流技术 n n 血管吻合及并发症防治血管吻合及并发症防治 n n 胆道吻合及并发症防治胆道吻合及并发症防治 n n 免疫抑制剂个体化应用免疫抑制剂个体化应用 n n 人工肝支持系统的应用人工肝支持系统的应用 n n 肾功能衰竭的
15、防治肾功能衰竭的防治 n n 感染性并发症防治感染性并发症防治 n n 乙型肝炎复发的防治乙型肝炎复发的防治 n n 活体肝脏移植活体肝脏移植 关键问题关键问题 围手术期管理围手术期管理 外科手术技术外科手术技术 原发疾病分布图原发疾病分布图 良性终末期肝病 肝脏恶性肿瘤 HBV-相关肝硬变 胆汁性肝硬化 多囊肝多囊肾 肝包虫病 Wilsons 病 先天性胆道闭锁 创伤所致的肝功能衰竭 肝细胞肝癌 胆管细胞癌 肝肉瘤 转移性肝癌 39% 三阶段肝脏移植指征改变三阶段肝脏移植指征改变 nn大肝癌大肝癌 nn微血管内癌栓微血管内癌栓 nn门静脉癌栓门静脉癌栓（6 6月复发率月复发率57.7%57.
16、7%） nn肿瘤大小肿瘤大小 nn淋巴结转移淋巴结转移 nn血管侵袭程度血管侵袭程度 nn肿瘤数目和分布肿瘤数目和分布 nn组织学类型组织学类型 小肝癌小肝癌 (5cm)(5cm) 肝管细胞癌肝管细胞癌 ? 肝癌病人的选择肝癌病人的选择 n n HCC HCC 的根治取决于早期诊断的根治取决于早期诊断 n n 以下情况，伴有肝硬化的以下情况，伴有肝硬化的 HCCHCC病人在病人在 移植后可以取得移植后可以取得 75% 75% 的的5 5年生存率年生存率 n n 小于小于5 cm5 cm的单个肿瘤的单个肿瘤 n n 少于少于3 3个肿瘤，每个小于个肿瘤，每个小于3 cm3 cm n n 无血管受侵无血管受侵 Liver Transpl. 2000 Nov;6(6 Suppl 2):S16-22Liver Transpl. 2000 Nov;6(6 Suppl 2):S16-22 Wall WJ (Canada) Wall WJ (Canada) 认为：认为： 肿瘤大小肿瘤大小 n n
