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1、从CKD-MBD诊治指导看 临床磷结合剂的应用 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 2 瑞典 法国 加拿大 日本 澳大利亚 /新西兰 意大利比利时德国美国英国 西班牙 中国 4.64.84.8 4.74.95.05.15.25.35.75.56.2 平均值(mg/dL) = DOPPS-4研究中各国透析患者血清磷情况 与各国相比，我国血磷不达标患者比例最高，平均血磷水平高达6.2mg/dl 血清磷不达标患者比例(
2、%) 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 我国目前对CKD-MBD诊断和治疗现状 n疾病知晓率低 nCKD-MBD相关指标缺乏早期和动态监测 n检测手段不够健全，方法不统一 n治疗方法、药物剂量、疗程不规范，治疗达标率低 n临床及基础研究缺乏 刘志红. 肾脏病学分会2013年会学术幻灯. 福州 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防
3、可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 CKD-MBD诊治指导制定的目的 肾脏病学分会制定CKD-MBD诊治指导的目的： n普及CKD-MBD的基本概念和相关知识 n对临床诊断和治疗提出可供参考的意见和建议 n提高我国CKD-MBD防治水平 n为诊治指南的制定奠定基础 2013年肾脏病学年会上正式发布 参考449篇中外文献 全国近40名专家共同参与 肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的
4、慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 内容概要 1 CKD-MBD的定义及发生机制 2 CKD-MBD的诊断 3 CKD-MBD的治疗 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 CKD-MBD的定义 慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是由于慢性肾脏 病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项 或多项表现： 1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；
5、 2）骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常； 3）血管或其他软组织钙化。 肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 随CKD进展矿物质代谢异常逐渐加重 患者比例(%) GFR水平(mL/min/1.73m2) 钙8.4mg/dl 磷4.6mg/dl iPTH65pg/ml 对北美1814例CKD患者的血清钙、磷和iPTH指标进行横断面调查 Levin
6、A, et al. Kidney Int. 2007;71(1):31-38. 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 血磷升高是CKD患者代谢失衡的中心环节 死亡率增加 磷排泄障碍 肾功能下降 骨化三醇 继发性甲旁亢 骨代谢异常 低钙血症 心血管钙化 甲状旁腺功能亢进 骨转换异常 血磷升高 1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516. 2.Ma
7、rtin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885. 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 血磷每升高1mg/dL即可对透析患者造成严重危害 血磷每升高 1mg/dl 死亡风险增加18% 1 冠状动脉钙化增加21%2 主动脉钙化增加25%2 胸主动脉钙化增加33%2 二尖瓣钙化增加62%2 血磷每升高1mg/dl， 对冠脉钙化造成的危险相当于多透析2.5年3 1.Pa
8、lmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127. 2.Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387. 3.Raggi P, et al. JACC. 2002;39.695-701. 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 血磷通过多种途径促进血管钙化 血磷通过以下途径促进血管钙化进展： 1. 使具有收缩性的VS
9、MC转化为软骨原性细胞，并通过Na-P协调转运 蛋白使VSMA细胞基质矿物质化； 2. 介导VSMC细胞凋亡； 3. 抑制单核/巨噬细胞分化为破骨样细胞； 4. 升高FGF-23水平； 5. 减少Klotho蛋白的表达。 Kendrick J et al. Am J Kidney Dis. 2011;58(5):826-834. 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 血管钙化程度与透析患者生存率呈负相关 110例持
10、续血液透析3个月的终末期肾病患者 Blacher J, et al. Hypertension. 2001;38(4):938-942. 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 血磷水平 与透析患者全因死亡和心血管死亡风险显著相关 925个透析中心、25588例终末期肾病患者、持续透析超过180天 Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-530. 全因死亡风
11、险心血管死亡风险 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 持续控制高磷血症可显著降低透析患者死亡 风险1 纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺 激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。 死亡相对危险(RR) 3/12个月6/12个月9/12个月12/12个月 血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间 死亡风险 下降38% 纳入22937例血液透析患
12、者的队列研究，随访至少2年 持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%2 1.肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013 2.Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429. 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 内容概要 1 CKD-MBD的定义及发生机制 2 CKD-MBD的诊断 3 CKD-MBD的治疗 虽然我国
13、人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 CKD-MBD诊断-定期监测生化指标 钙磷检测iPTH检测ALP检测 25-羟维生素 D CKD3期6-12个月 根据基线水平 和CKD进展 情况决定 6-12个月 根据基线水平 和治疗干预措 施决定 CKD4期3-6个月6-12个月 6-12个月，如 iPTH升高可 增加频率 CKD5(D)期1-3个月3-6个月 6-12个月，如 iPTH升高可 增加频率 肾脏病学分会. 慢性肾脏病
14、矿物质和骨异常诊治指导. 2013 CKD-MBD相关的生化指标异常是CKD-MBD诊断的首要标志和治疗 的主要依据。 CKD-MBD生化指标监测时机 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 生化指标目标值 CKD 3-5期CKD 5D期 磷（mmol/L）0.87-1.451.13-1.78 钙（mmol/L）2.10-2.50 iPTH（pg/mL）最佳的iPTH水平目前尚不清楚正常上限*的2-9倍 *iPTH正
15、常值：16-62（pg/mL） 肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013 需要注意的问题和原则： 1. 对于CKD3-5D期患者，需要根据生化指标的变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑 而非单个实验室检测结果来制定治疗决策。 2. 对于CKD3-5D期患者，建议分别对血清钙和磷的水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙磷乘 积的结果指导临床。 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 CKD
16、-MBD诊断-骨检测 nCKD-MBD骨异常主要包括：骨转运、骨矿化和骨量异常。可表现为骨折、骨痛、 身高变矮等。 n骨活检是诊断CKD-MBD的金标准，但由于临床操作困难，建议仅对具备以下指征 患者行骨活检： n不明原因的骨折 n持续性骨痛 n不明原因的高钙血症 n不明原因的低磷血症 n可能的铝中毒 n使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前 n骨密度（BMD）不能预测患者骨折发生风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型。 肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 CKD患者骨异常的发生率 对1983年-2006年间CKD-MBD患者行骨活检 CKD 3-5期患者腹膜透析患者血液透析患者 AD：无动力性骨病；OF：纤维性骨炎；OM：骨软化症
