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1、胸膜疾病,第一节 胸腔积液,一、概述 胸膜腔是位于肺和胸壁之间一潜在的腔隙，正常人胸膜腔内含有315ml液体。每天有 0.51L液体由壁层胸膜渗入胸膜腔，再回吸收。其产生和吸收处于平衡状态。任何原因破坏了这种平衡，都会出现胸腔积液（pleural effusions）。,二、胸水循环机制 健康人的胸膜腔为负压，胸液的积聚与消散与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。 壁层胸膜主要由体循环供血，另外壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，毛细血管中静水压高； 脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，毛细血管中静水压低。,两层胸膜血管中胶体渗透压相同，结果是胸水由于压力梯度从脏层和壁层胸膜的体循环血
2、管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。 正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。,三、病因和发病机制 1. 胸膜毛细血管内静水压升高：如充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉阻塞等。 2. 胸膜通透性增高：胸膜炎症、结缔组织病、肺梗塞、膈下炎症、胸膜肿瘤。,.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症，如营养不良、肝硬化、肾病综合征，黏液性水肿。 .壁层胸膜淋巴引流障碍：如癌性阻塞。 .损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。 6.医源性：,以上因素均可引起胸腔积液，其中以渗出性胸膜炎最为常见，渗出性胸膜炎中以结核最常见，
3、老年患者，特别是血性胸水，以肿瘤多见。,四、临床表现 （一）症状 1、原发病的症状： 结核性胸膜炎以青年人最多见，有明显的结核中毒症状； 中老年单侧胸腔积液多为肿瘤所致，多伴有其它相应症状和肺外症状；,炎性胸腔积液多起病急、症状重，咳嗽、咳痰、发热伴有明显胸痛； 心衰所致胸水多为漏出液，有心功能不全的其他表现。 肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎或脓胸，多有发热和肝区疼痛。 外伤性胸腔积液多有明确的外伤病史。,2、胸腔积液所致症状： 主要是进行性胸闷、气急。 500毫升以下一般无症状。 早期可因纤维蛋白渗出出现胸痛，此时多为尖锐的剌痛，尚无积液，故称干性胸膜炎。随胸水量的增加胸痛可缓解，但
4、可出现胸闷、气促。,二、体征： 与积液量有关。少量时无明显体征，仅可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。 中至大量时，出现胸腔积液的体征：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱、触觉语颤减弱、叩诊局部浊音、听诊局部呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔健侧移位。,五、实验室检查和特殊检查 （一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查 1、漏出液：外观透明清亮，静置不凝固，比重1.0161.018，蛋白含量较低（30g/L），李凡他试验（-）， 细胞数常少于100106 /L，以淋巴细胞为主。 漏出液常由毛细血管静水压升高或胶体渗透压下降引起。,2、渗出液：外观混浊，易有凝块，不透明，可呈多种颜色，以草黄色为主，比重在1.018
5、以上。蛋白含量较高（30g/L），李凡他试验（+）， 渗出液的白细胞常超过500 10 6 /L，中性粒细胞增多时提示为急性炎症。,（1）结核性胸膜炎： 呈草黄色或血性，稍混浊， 白细胞多在500 10 6 /L以上，以淋巴细胞为主， PH 7.30， 腺苷脱氨酶（ADA）增高，大于100U/L。,（）化脓性胸膜炎： 积液外观呈脓性，若厌氧菌感染常有臭味。 白细胞多在10000 10 6 /L 以上， 葡萄糖含量明显降低，多 3.35mmol/L。,（）癌性胸腔积液： 外观常呈血性，可呈洗肉水样或静脉血样， PH 7.40 ， CEA、铁蛋白可升高， 乳酸脱氢酶升高，常大于500IU/L。 （
6、）乳糜胸：外观呈洗米水样。,结核性胸腔积液 外观呈草黄色或血性 稍混浊 PH 7.30 腺苷脱氨酶大于100U/L。 乳酸脱氢酶升高，常 大于200IU/L。,癌性胸腔积液 常呈血性，可呈洗肉水样或静脉血样 PH 7.40 CEA、铁蛋白可升高 乳酸脱氢酶升高，常大于 500IU/L。,（二）X线检查,极少量的游离性胸腔积液，仅见肋膈角变钝。 积液量多时出现典型的胸腔积液表现：为向外、向上的弧形上缘的积液影，平卧时积液散开。,大量积液时患侧胸部有致密影，可有纵膈移位，移向健侧。 包裹性积液不随体位变化而改变形状，边缘光滑饱满，有时可见多房分格。,（三）超声检查,超可以探查被液体掩盖的病灶，并常
7、作为穿剌定位的一种安全检查手段。 胸腔穿刺可明确胸液的性质。 （四）胸膜活检 （五）胸腔镜或开胸活检 （六）支气管镜,六、诊断与鉴别诊断,1、确定有无胸腔积液 少量积液时易与胸膜粘连混淆； 体征上需与胸膜增厚相鉴别。,2、区别漏出液和渗出液,漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色， 不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明 或浑浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。两者划分标准多根据比重、蛋白质含量、细胞数。,3、寻找胸腔积液的病因,漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等。 而渗出液常见的病因为结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液和恶性胸腔积液。,（1）结核性胸膜炎：多见于青壮年，临
8、床表现为胸痛并伴有结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞5，蛋白质多大于40g/L，沉渣找结核杆菌或培养可阳性，PPD实验强阳性。,（2）类肺炎性胸腔积液：指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有基础疾病的表现，然后出现胸腔积液。胸水呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主。 脓胸指胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染、致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关。,（3）恶性胸腔积液：常有肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位肿瘤引起。以中老年人多
9、见，有胸部钝痛、咳血痰和消瘦等症状，胸水多呈血性，量大，增长迅速，CEA20g/L，LDH500 g/L，胸水查脱落细胞，纤支镜检查可鉴别。,七、 治 疗 一、结核性胸膜炎 1、一般治疗：休息、营养支持和对症治疗。 2、抽液治疗：少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺；胸穿不仅有助于诊断，还可解除肺、心及血管受压，防止纤维蛋白沉着与胸膜肥厚，使肺功能免受损伤。 大量胸液者每周抽液次，直至完全吸收。,术前要充分对病人解释清楚。抽液时要注意防止发生“胸膜反应”，若病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉，即为“胸膜反应”，应立即停止抽液。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病
10、情。一般情况下，抽液后没必要向胸腔内注射药物。,每次抽液量不应超过1000ml， 过多、过快抽液可使胸腔压力骤降，发生肺复张后肺水肿。表现为剧咳、气促、大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，氧分压下降，X线显示肺水肿征。应立即吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情与酸碱平衡。,3、抗结核治疗 4、糖皮质激素：有全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可加用强的松30mg/d,分3次口服。待症状减轻应逐渐减量以至停用。一般疗程约46周。,二、类肺炎性胸腔积液和脓胸 前者一般积液量少，经有效抗生素治疗后可吸收，积液多者应行胸腔穿刺抽液或肋间插管引流。 脓胸治疗原则是控制感染、引流
11、胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。 反复抽脓或闭式引流，可用NS反复冲洗。,三、恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。 恶性胸水生长迅速，常需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多，只在有严重压迫症状时，可抽液并注入抗癌药物。,气 胸 胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙，当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。 气体进入胸膜腔，胸腔压力增大，变为正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生心肺功能障碍。,分类： 1、自发性气胸：分为原发性气胸（无基础肺疾病的健康人）和继发性气胸（有基础肺疾病的患者）。 2、外伤性气胸：胸壁的直接或间接损伤所致。 3、医源性气胸：诊断和治疗操作所致。,【病
12、因和发病机制】,正常情况下胸膜腔内为负压。 以下三种情况下腔内负压消失： 肺泡和胸腔之间产生破口 胸壁创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物 气胸产生可引起限制性通气功能障碍、低氧血症、心率加快、血压降低、休克甚至窒息死亡。, 、原发性气胸：多见于瘦高体形的男青年，无发病诱因。多有胸膜下肺大泡，多位于肺尖部，其形成可能与吸烟、身高和小气道炎症有关，也可能与非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天发育不良有关。,、继发性气胸：多由于肺部基础性疾病，引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂 。如慢支、肺气肿、结核、支扩、哮喘等引起的。 月经性气胸 妊娠期气胸,【临床类型】 、闭合型（单纯型）气胸： 胸膜破
13、裂口较小，呼气时肺脏回缩，或渗出物使破口自行封闭 。 胸膜腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压也可为负压，抽气后压力下降而不复升。,2、交通性（开放性）气胸： 破口较大或因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，空气自由进出胸膜腔。 患侧胸膜腔压力一般为上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变。,3、张力性（高压性）气胸： 胸膜破裂口呈活瓣状，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，呼气时胸膜腔内压升高，结果每次呼吸运动均有气体进入而不能排除，气体越积越多，胸膜腔内压持续升高，使肺压缩、纵膈移位、循环障碍。 胸膜腔内压测定时常超过10 cmH2o，抽 气后压力可下降，但又迅速复升。,【临床表现】
14、患者常有持重物、屏气、剧咳、运动等诱发因素，但多数人在正常活动时发生。 病人突感一侧胸痛，常针剌样痛，并有明显定位，咳嗽、多为干咳，随之出现胸闷、呼吸困难。少数发生在双侧，以呼吸困难为突出表现。,症状轻重主要取决于破口的大小，小量闭合性气胸，往往先有气急，数小时后逐渐平稳。 积气量较大的患者不能平卧，常采取健侧卧位。,张力性气胸常因胸内压力骤然升高肺被压缩，纵膈移位而出现呼吸循环衰竭。病人表情紧张、烦躁不安、紫绀、冷汗、甚至昏迷。 严重的肺气肿和支气管哮喘或慢支等疾病并发气胸，应与基础疾病鉴别。,气胸体征 视诊：患侧胸部隆起，气管健侧移位， 触诊：呼吸动度和语音震颤减弱， 叩诊：呈鼓音或过清音
15、，心或肝浊音界缩小， 听诊：呼吸音减低或消失。,分型,稳定型：R24次/分，HR60120次/分，血压正常，呼吸室内空气时SaO290，两次呼吸间说话成句。 不稳定型：不符合以上所有表现者。,线检查 气胸线以外透亮度增高、无肺纹理。 纵膈旁出现透光度增强提示纵膈气肿。 大量气胸时肺被压缩至肺门，应注意与肿瘤鉴别。 若有液体渗出，可有液气胸。,气胸容量大小的判断： 大量气胸：侧胸壁与肺边缘的距离2cm，或肺尖气胸线至胸腔顶部距离3cm。 小量气胸：侧胸壁与肺边缘的距离2cm，或肺尖气胸线至胸腔顶部距离3cm。,【鉴别诊断】 、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病 二者呼吸困难的特点 当哮喘及COPD患者
16、突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁时，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧时，应考虑并发气胸的可能。,、急性心肌梗塞： 有胸痛、胸闷、呼吸困难和紫绀，易与气胸混淆，但本病往往有高血压、冠心病病史，经体检、放射线及心电图检查可以确诊。,、肺大疱：肺大泡常因先天发育不良，支气管内有活瓣阻塞而形成。起病缓慢，症状轻。从不同角度透视，其为圆形或卵圆形透光区。大疱边缘看不到气胸线，疱内有细小纹理，大疱向四周膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角和心膈角。肺庖内压力与大气压相仿，抽气后大庖容积无明显改变。,4、肺血栓栓塞症 发作时酷似自发性气胸，但患者有咯血、低热和昏厥，并常有下肢或骨盆血栓性静脉炎、手术后房颤等病史，或长期卧床的老年患者。,【治疗】 1.闭合性气胸的气量小于胸腔容积的20，可选用保守治疗，周内可自行吸收。 气量多时，可每日或隔日胸腔穿刺抽气一次，每次抽气不超过1。,高压性气胸： 在紧急情况下用消毒针头插入排气以缓解症状， 通常应用胸腔闭式水封瓶引流，插管部位多在锁骨中线外侧第2肋
