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1、缺血性卒中/TIA 分层管理,神内三 2008.12,分层管理的目的,卒中危险分层是合理使用预防干预手段的基础 -治疗阈值,不同程度的卒中发生风险决定了干预手段和强度的不同。,低危人群-通过医学教育使其保持健康状态可能足以预防卒中发生 中危人群-需要生活方式干预或使用低强度的药物治疗; 高危人群-使用高强度的药物治疗,才能降低患者卒中的风险。,房颤缺血性卒中风险评估 (CHADS2),CHADS2,近期充血性心力衰竭CHF 1分 高血压HP 1分 年龄75岁AGE 1分 糖尿病DM 1分 脑卒中/TIA/系统性栓塞事件 2分 Stroke,CHADS2,CHADS2,低危-0分 中危-1-2分
2、 高危-3分 CHADS21分 华法令,房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7,年龄 危险因素 建议 75岁 所有病人 华法令,Chest 2004;126;429-456,房颤抗凝治疗 ACC/AHA/ESC 2001版2006更新,华法令抗凝强度INR 2-3(房扑同房颤) 华法令 卒中史、TIA、全身栓塞 2个以下因素( 75岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病) 阿司匹林 325mg 或华法令 以下任意一个因素(65岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、CAG),Circulation. 2006;114:700,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,阵发性、持续性或永久性AF,
3、判断卒中/血栓风险,中危 年龄65岁,无高危因素 年龄75岁,伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危 年龄65岁,无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症,阿司匹林75-300mg/d,华法令禁忌症?,有,无,华法令治疗,INR 2.5 (2.0-3.0),当个体危险因素变化时,重新进行危险分层,1,2,高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄75岁,伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,非房颤缺血性卒中风险评估 (the Essen Stroke Risk Score-ESRS),ESRS,危险因素或疾病 分数 年龄65
4、75岁 1 年龄75岁 2 高血压 1 糖尿病 1 既往心肌梗死 1 其他心血管病(除外心肌梗死和房颤) 1 周围血管病 1 吸烟(正在吸烟或戒烟5年) 1 除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中 1 总分 0-9,ESRS,稳定的卒中/TIA 0-2分 低危 门诊病人: 3-6分 中危 6分 高危 卒中急性期病人: 3分低危 3分高危,ESRS,ESRS是比较氯吡格雷和阿司匹林对心脑血管病患者预防缺血性卒中的CAPRIE研究所设计的,验证了ESRS在既往有缺血性卒中或TIA的门诊病人的有效性。,ESRS,ESRS,一年再发卒中的发生率(或联合心血管事件)随ESRS评分的增高而稳定增高,从ES
5、RE 0分时发生率1.82(2.41)增高到ESRS 6分时发生率6.84 (11.48)。,ESRS,在既往有缺血性卒中或TIA的门诊病人,ESRS可能很准确地对再发卒中和主要血管事件进行危险分层。对于高ESRS者,应该选择性地给予强化二级预防措施。,ESRS,ESRS和ABI对急性缺血性卒中病人的预测价值:德国85个神经卒中中心住院的急性缺血性卒中患者852例 ,显示结果急性缺血性卒中高危患者(ESRS3分或病理性ABI)具有更高的再发卒中和心血管死亡事件,也有更高趋势的再发卒中事件。,TIA风险评估 (ABCD2),TIA风险评估的发展,卒中预后评估工具(SPI- ,1991) 卒中预后
6、评估工具 (SPI- ,2000 ) 加利福尼亚评分(California Scores,2000) ABCD评分( ABCD Scores,2005) ABCD2评分( ABCD2 Scores,2007),ABCD2,选取美国和英国多中心的2893例TIA患者, 随机将其分为4个独立组, 来比较加利福尼亚和ABCD2两种卒中预测法的有效性。 结果显示,ABCD2显著提高对卒中危险的预测价值。 Lancet.2007 Jan 27;369(9558):283-92. Links,ABCD2,文章研究了TIA后2天内发生卒中的比率 低危 0-3分 1.0% 中危 4-5分 4.1% 高危 6-
7、7分 8.1% Lancet.2007 Jan 27;369(9558):283-92. Links,ABCD2,比较加利福尼亚、ABCD和ABCD2评分系统对TIA后2d,7d,90d天发生卒中的危险概率 ABCD2是最有效的评分预测系统 Hankey CJ. The ABCD,California and unified ABCD2 risk scores predicted stroke within 2,7,90 days after TIA,EBM,2007,12:88,ABCD2,项目 评估标准 分数 年龄(A) 60岁 1分 血压(B) 14090mmHg 1分 临床(C) 一侧
8、肢体无力 2分 不伴一侧无力的 1分 构音障碍 持续时间(D1) 60分钟 2分 1059分钟 1分 糖尿病(D2) 有 1分 总分 07分,ABCD2,危险分层: 低危 0-3分 中危 4-5分 高危 6-7分 备注:近期(3天)发生TIA患者的风险评估,如果稳定期,用ESRS评分。,他汀类药物的分层,NCEP指南的发展史,ATP III 更新,Framingham MRFIT LRC-CPPT Coronary Drug Project Helsinki Heart Study CLAS (angio),1993,2001,HPS ALLHAT-LLT ASCOT-LLA PROSPER
9、PROVE IT,1988,2004,NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023 NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497 NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239,ATPIII,危险因素: 吸烟 高血压(BP140/90mmHg或正在使用抗高血压药物) 低HDL-C(40mg/dL) 早发冠心病家族史(男性首发55岁,女性65岁) 年龄(男性 45岁,女性55岁),危险因素 10年冠心病危险评估 冠心病及/或冠心病等危症 20% 2个以上危险因素 10%-20% 0-1个危险因素 1
10、0%,NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497,ATPIII.5:,ATPIII.5:,*极高危病人心血管疾病+ 1)多重危险因素(特别是糖尿病)、2)严重及未得到很好控制的危险因素(特别是长期吸烟)、3)代谢综合征的多重危险因素(特别是高甘油三酯 200mg/dL + 非-HDL-C 130mg/dL,伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人,中国血脂异常防治指南的危险分层,中华心血管病杂志2007年5月第35卷第5期390-419,中国血脂异常防治指南的危险分层,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病,抗血
11、小板的分层治疗,发生严重血管事件的风险,危险因素,无症状患者 (“一级”预防),处方(昂贵)药物的临界线,高危( 4% 每年),中危(2-4% 每年),低危( 2% 每年),仅改变生活方式的临界线,2%,4%,动脉硬化血栓形成的 危险 (每年% ),有症状患者 (“二级”预防),哪种抗血小板治疗?,危险因素,无症状患者 (“一级”预防),处方(昂贵)药物的临界线,中危(2-4% 每年),2%,4%,动脉硬化血栓形成的 危险 (每年% ),有症状患者 (“二级”预防),阿司匹林 卒中、MI、PAD(ATT, 2002) 无症状高危(ATT, 2002),哪种抗血小板治疗?,危险因素,无症状患者
12、(“一级”预防),处方(昂贵)药物的临界线,中危(2-4% 每年),2%,4%,动脉硬化血栓形成的 危险 (每年% ),有症状患者 (“二级”预防),阿司匹林 卒中、MI、PAD(ATT, 2002) 无症状高危(ATT, 2002),氯吡格雷 卒中、MI、PAD(CAPRIE,1998),氯吡格雷 + 阿司匹林 ACS、支架(CURE, CLARITY, COMMIT),缺血性卒中抗血小板治疗,降压药物分层选择,卒中二级预防中降压药物分层选择,缺血性卒中伴高血压,发病一周内,发病一周以上,明确动脉粥样硬化证据,其他,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降压药,试验性降压 CCB ACEI/ARB,CCB ACEI/ARB,ACEI/ARB CCB,