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1、缺血性卒中/TIA 分层管理,神内三 2008.12,分层管理的目的,卒中危险分层是合理使用预防干预手段的基础 -治疗阈值，不同程度的卒中发生风险决定了干预手段和强度的不同。,低危人群-通过医学教育使其保持健康状态可能足以预防卒中发生 中危人群-需要生活方式干预或使用低强度的药物治疗; 高危人群-使用高强度的药物治疗,才能降低患者卒中的风险。,房颤缺血性卒中风险评估 （CHADS2）,CHADS2,近期充血性心力衰竭CHF 1分 高血压HP 1分 年龄75岁AGE 1分 糖尿病DM 1分 脑卒中/TIA/系统性栓塞事件 2分 Stroke,CHADS2,CHADS2,低危-0分 中危-1-2分
2、 高危-3分 CHADS21分 华法令,房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7,年龄 危险因素 建议 75岁 所有病人 华法令,Chest 2004;126;429-456,房颤抗凝治疗 ACC/AHA/ESC 2001版2006更新,华法令抗凝强度INR 2-3（房扑同房颤） 华法令 卒中史、TIA、全身栓塞 2个以下因素（ 75岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病） 阿司匹林 325mg 或华法令 以下任意一个因素（65岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、CAG）,Circulation. 2006;114:700,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,阵发性、持续性或永久性AF,
3、判断卒中/血栓风险,中危 年龄65岁，无高危因素 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危 年龄65岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,1,2,高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,非房颤缺血性卒中风险评估 （the Essen Stroke Risk Score-ESRS）,ESRS,危险因素或疾病 分数 年龄65
4、75岁 1 年龄75岁 2 高血压 1 糖尿病 1 既往心肌梗死 1 其他心血管病（除外心肌梗死和房颤） 1 周围血管病 1 吸烟(正在吸烟或戒烟5年) 1 除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中 1 总分 0-9,ESRS,稳定的卒中/TIA 0-2分 低危 门诊病人： 3-6分 中危 6分 高危 卒中急性期病人： 3分低危 3分高危,ESRS,ESRS是比较氯吡格雷和阿司匹林对心脑血管病患者预防缺血性卒中的CAPRIE研究所设计的，验证了ESRS在既往有缺血性卒中或TIA的门诊病人的有效性。,ESRS,ESRS,一年再发卒中的发生率（或联合心血管事件）随ESRS评分的增高而稳定增高，从ES
5、RE 0分时发生率1.82（2.41）增高到ESRS 6分时发生率6.84 （11.48）。,ESRS,在既往有缺血性卒中或TIA的门诊病人，ESRS可能很准确地对再发卒中和主要血管事件进行危险分层。对于高ESRS者，应该选择性地给予强化二级预防措施。,ESRS,ESRS和ABI对急性缺血性卒中病人的预测价值：德国85个神经卒中中心住院的急性缺血性卒中患者852例 ，显示结果急性缺血性卒中高危患者（ESRS3分或病理性ABI）具有更高的再发卒中和心血管死亡事件，也有更高趋势的再发卒中事件。,TIA风险评估 （ABCD2）,TIA风险评估的发展,卒中预后评估工具（SPI- ，1991） 卒中预后
6、评估工具 （SPI- ，2000 ） 加利福尼亚评分（California Scores，2000） ABCD评分（ ABCD Scores，2005） ABCD2评分（ ABCD2 Scores，2007）,ABCD2,选取美国和英国多中心的2893例TIA患者, 随机将其分为4个独立组, 来比较加利福尼亚和ABCD2两种卒中预测法的有效性。 结果显示，ABCD2显著提高对卒中危险的预测价值。 Lancet.2007 Jan 27;369(9558):283-92. Links,ABCD2,文章研究了TIA后2天内发生卒中的比率 低危 0-3分 1.0% 中危 4-5分 4.1% 高危 6-
7、7分 8.1% Lancet.2007 Jan 27;369(9558):283-92. Links,ABCD2,比较加利福尼亚、ABCD和ABCD2评分系统对TIA后2d，7d，90d天发生卒中的危险概率 ABCD2是最有效的评分预测系统 Hankey CJ. The ABCD,California and unified ABCD2 risk scores predicted stroke within 2,7,90 days after TIA,EBM,2007,12:88,ABCD2,项目 评估标准 分数 年龄（A） 60岁 1分 血压（B） 14090mmHg 1分 临床（C） 一侧
8、肢体无力 2分 不伴一侧无力的 1分 构音障碍 持续时间（D1） 60分钟 2分 1059分钟 1分 糖尿病（D2） 有 1分 总分 07分,ABCD2,危险分层： 低危 0-3分 中危 4-5分 高危 6-7分 备注：近期（3天）发生TIA患者的风险评估，如果稳定期，用ESRS评分。,他汀类药物的分层,NCEP指南的发展史,ATP III 更新,Framingham MRFIT LRC-CPPT Coronary Drug Project Helsinki Heart Study CLAS (angio),1993,2001,HPS ALLHAT-LLT ASCOT-LLA PROSPER
9、PROVE IT,1988,2004,NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023 NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497 NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239,ATPIII,危险因素： 吸烟 高血压（BP140/90mmHg或正在使用抗高血压药物） 低HDL-C（40mg/dL) 早发冠心病家族史（男性首发55岁，女性65岁） 年龄（男性 45岁，女性55岁）,危险因素 10年冠心病危险评估 冠心病及/或冠心病等危症 20% 2个以上危险因素 10%-20% 0-1个危险因素 1
10、0%,NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497,ATPIII.5：,ATPIII.5：,*极高危病人心血管疾病+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 200mg/dL + 非-HDL-C 130mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人,中国血脂异常防治指南的危险分层,中华心血管病杂志2007年5月第35卷第5期390-419,中国血脂异常防治指南的危险分层,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病,抗血
11、小板的分层治疗,发生严重血管事件的风险,危险因素,无症状患者 （“一级”预防）,处方（昂贵）药物的临界线,高危（ 4% 每年）,中危（2-4% 每年）,低危（ 2% 每年）,仅改变生活方式的临界线,2%,4%,动脉硬化血栓形成的 危险 （每年% ）,有症状患者 （“二级”预防）,哪种抗血小板治疗？,危险因素,无症状患者 （“一级”预防）,处方（昂贵）药物的临界线,中危（2-4% 每年）,2%,4%,动脉硬化血栓形成的 危险 （每年% ）,有症状患者 （“二级”预防）,阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2002） 无症状高危（ATT, 2002）,哪种抗血小板治疗？,危险因素,无症状患者
12、（“一级”预防）,处方（昂贵）药物的临界线,中危（2-4% 每年）,2%,4%,动脉硬化血栓形成的 危险 （每年% ）,有症状患者 （“二级”预防）,阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2002） 无症状高危（ATT, 2002）,氯吡格雷 卒中、MI、PAD（CAPRIE，1998）,氯吡格雷 + 阿司匹林 ACS、支架（CURE, CLARITY, COMMIT）,缺血性卒中抗血小板治疗,降压药物分层选择,卒中二级预防中降压药物分层选择,缺血性卒中伴高血压,发病一周内,发病一周以上,明确动脉粥样硬化证据,其他,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降压药,试验性降压 CCB ACEI/ARB,CCB ACEI/ARB,ACEI/ARB CCB,
