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1、,课件名称,二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则解读,国家中医药管理局办公室关于印发二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则的通知,2013年6月27日国家中医药管理局办公室 国中医药办医政发201321号 目的：加强内涵建设，发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效，提升医院整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务,评估工作思路,中医医院持续改进活动检查评估是中医医院评审周期内加强医院监管和评价的重要手段。 中医医院持续改进检查评估工作坚持实事求是、简化程序，分级负责
2、、各司其职的原则 以中医诊疗水平、中医药特色优势和持续改进情况为核心 以医院自查和省级检查评估为主要方式 进一步促进中医医院发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效。,持续改进活动检查评估重要性,持续改进活动开展情况将作为下一周期中医医院评审工作的重要参考 省级检查评估分数按照35%比例计入下一周期中医医院评审得分,评估方法,（一）自查自纠 医院依照二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则开展自查自纠，认真查找存在问题并提出整改措施，将自查自纠情况形成书面报告（包括自查评分情况、存在问题和整改措施等），报送至省中医药局。 （二）省级检查评估
3、 省中医药局依据二级中医医院持续改进省级检查评估实施细则适时组织专家对二级中医医院持续改进活动情况进行检查评估，并形成书面报告（含各二级中医医院检查评估得分情况），于检查评估工作结束2周内报送至国家中医药管理局医政司。相关检查评估资料原件至少保存至下一周期医院评审工作结束。 （三）抽查 国家中医药管理局将组成专家组适时对二级中医医院进行抽查，抽查内容将从二级中医医院评审标准实施细则和持续改进活动方案实施细则中随机抽取。如果抽查结果与医院自查自纠结果或者省级检查评估结果严重不符，则视为该医院检查评估工作无效，国家中医药管理局将予以通报，并责成其重新按规定组织评估。,持续改进活动方案实施细则,计六
4、大项86条 发挥中医药特色优势的措施（50分） 队伍建设（60分） 科室建设与管理（180分） 中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分） 药事管理（60分） 其他（110分）,一、发挥中医药特色优势的措施（50分）,1.1 医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。（8分） 评价方法:查阅资料/现场访谈/实地考察。 1.1.1 1医院年度工作计划中有3应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的2具体措施（至少2项），并4落实到位 1.1.2 医院1科室综合考核指标中有3应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的2相关指标，并4落实到位,1.2 建立并不断完善
5、 行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化（29分） 1.2.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。 1实地查看3名中医类别执业医师门诊诊疗活动(如四诊行为是否规范、 2诊断思路是否体现中医理念和思维。并3随机抽查9份门诊病人相关资料。 4如未执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案（或诊疗行为未体现中医辨证论治和技术方法的运用，或辨证思路与理法方药不一致均不行 1.2.2 制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册，并开展培训。 通过查阅相关资料，现场访谈。1制定规章制度和员工手册； 2体现中医医院特点； 3开展培训,一、发挥中医药特色优势的措施（50分）,1.
6、3加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作。（13分） 1.3.1 开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。评价方法：查阅相关资料，访谈相关人员。 1是否开展中医对口支援工作； 2开展中医适宜技术、优势病种中医诊疗方案推广工作； 3开展人员交流工作； 4工作落实到位情况 1.3.2 加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导。 1建立适宜技术视频网络平台； 2医院登录率80%； 3建立考勤制度、视频会议记录、远程中医技术指导记录（查阅适宜技术视频网络平台建设、登录情况、医院听课考勤表、视频会议记录、远程
7、中医技术指导记录及相关人员听课笔记等相关资料）。,一、发挥中医药特色优势的措施（50分）,二、队伍建设（60分）,2.1 落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求 评价方法:以下除特别提出外均为查阅本年度人事档案及相关证明材料 2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。 2.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例如60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 查阅评审周期内人事档案及相关证明材料，比例60%但招聘非中医类别执业医师不得分,2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。 2.1.4 院
8、级领导中中医药专业技术人员的比例60%。 2.1.5 临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求（重点专科）。 查阅上年度人事档案及相关证明材料，如科主任为经过西学中培训的，需再访谈2名经过西学中培训的科主任。访谈不合格，每人扣1分。,二、队伍建设（60分）,二、队伍建设（60分）,2.1.6 医院落实优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施。 查阅相关资料，现场访谈并实地考查。 1医院年度工作计划中要有优化中医药人员结构
9、、加强中医药人才队伍建设的具体措施 2措施落实情况。,2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。 2.2.1病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1。查阅人事档案并实地考查1个病区近3个月护理人员排班表。 2.2.2 ICU护理人员总数与床位数的比例不低于2.5-3:1 2.2.3手术室护理人员总数与手术间之比达到3:1。,二、队伍建设（60分）,二、队伍建设（60分）,2.3根据中医医院中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作 查阅相关资料。 1按时开展医师定期考核工作； 2考核内容以中医药知识与技能为主 2.4积极开展中医药人员中医药
10、继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训 2.4.1 1中医药人员接受中医药继续教育培训率达到2 100%。临床科室3非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到4100%。 查阅相关资料， 5现场考核临床科室非中医类别执业医师3人。,二、队伍建设（60分）,2.4.2 医院开展国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案培训，制定培训计划。查阅相关资料。 2.4.3 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 现场考核3个科室,每科室3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人
11、、主治医师、住院医师各1名）。,二、队伍建设（60分）,2.4.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 2.4.5医院2开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，1制定培训计划， 3定期考核，措施到位。 查阅相关资料， 4现场访谈2名护士（含主管护师以上职称人员1名）是否了解本科中医护理方案,三、科室建设与管理（180分）,3.1 医院名称和科室命名规范 3.1.1医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科
12、应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。查阅评审周期内医院科室报表、医院干部任命文件等资料，实地考查科室的布局和名称。 3.1.2 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。实地考查。,三、科室建设与管理（180分）,3.2按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。（50分） 3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。抽查2个科室实地考查。 3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。抽查2个科室（重点专科和普通临床科室各1个），查阅科室评审周期内每年人事档案。,三、科室建设与管理（1
13、80分）,3.2.3 不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求。抽查2个科室，每个科室现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人 3.2.4按照相关要求开展中医特色服务项目。抽查2个科室，查阅评审周期内相关资料和医疗信息报表，并实地考查。1数量达到要求； 2服务项目在临床开展； 3资料完整。,三、科室建设与管理（180分）,3.2.5上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。抽查评审周期内10份归档病历（涵盖包括内科在内的3个临床科室）。查房记录中要有上级医师辨证分析与治疗法则、处方及用药要点讲解记录；对下级医师缺陷的纠正 3.2.6科室及时开展病例讨论，讨论病历中有中医
14、讨论内容，且中医内容有指导作用，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查科室病例讨论本，随机抽取评审周期内不同年度的6份（每年2份）归档病历。,三、科室建设与管理（180分）,3.3积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗。 3.3.1按照中医医院医疗设备配置标准有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备，全院至少配备8类20个品种的中医诊疗设备。查阅医院设备清单，并抽查5种设备使用情况（分属于3个科室）。 3.3.2开展中医医疗技术项目45种。查阅评审周期内中医医疗技术项目清单、医疗信息报表，实地考查。,三、科室建设与管理（180分）,3.3.3采用非药物中医技术治疗人次占
15、医院门诊总人次的比例10%。查阅评审周期内医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。实地检查与医院统计结果相差10%以内 3.3.4门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，中医综合治疗室（区）建设符合相关要求。查阅评审周期内中医综合治疗室（区）的相关资料和年度统计报表，并实地考查40%的科室，要有工作记录。,三、科室建设与管理（180分）,3.4研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。 3.4.1常年应用的医疗机构中药制剂5种（有中
16、药制剂批号但未生产的品种不计算在内）。查阅评审周期内每年医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构中药制剂注册许可证。 3.4.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%。查阅评审周期内的医疗信息统计表，并抽查核实。 3.4.3中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。查阅评审周期内的医疗信息统计表，并抽查核实。,三、科室建设与管理（180分）,3.5参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设。 3.5.1门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语（有明确中医病名的不得使用西医病名），并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。实地查看。 3.5.2 1住院部走廊宣传中医药知识， 2使用中医病名和中医术语（ 3有明确中医病名的不得使用西医病名），4并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。 3.5.3 中药候药区宣传中医药相关知识。中药（含中药饮片、中成药、配方颗粒、中药制剂）候药区宣传中医药相关知识情况；,三、科室建设与管理（180分）,3.6 按照中医医院治未
