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1、常频机械通气在新生儿的应用,潍坊市市立医院 儿科 邹辉,新生儿急救医生的要求,应熟练、全面、准确地掌握机械通气相关的肺力学知识，气体交换方式，主要参数的作用，常用的通气模式及其临床应用 丰富的临床经验、反应敏捷，应急处理能力、责任心强,常用呼吸机的类型,使用对象：成人型、婴幼儿型、通用型 工作原理：定压型、定容型、定时型、流量控制型、混合多功能型 频率：常频呼吸机、高频呼吸机,适用于新生儿呼吸机的特点,持续气流,压力限定,时间转换型呼吸机(continuous flow pressure limitated time-cycled ventilator) 专用管道，机械死腔小，管道压缩系数小，
2、 VT0-200, RR 0-200, PIP 10-80 , PEEP 0-15 吸/呼时间0.2-1.5秒,可精确到0.05秒(最好0.01) IMV和CPAP时提供恒流或持续气流 触发灵敏度高,反应时间短 可监测VT,MVPIP,PEEP,MAP,呼吸机的基本机械通气模式,辅助/控制通气（A/C） 间歇正压通气（IPPV）和同步间歇正压通气（SIPPV） 呼吸末正压（PEEP） 间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV） 持续气道正压（CPAP）和自主呼吸,辅助控制通气 （AssistControl ventilation，A/C）,A/C也称为同步间歇正压通气(synchro
3、nized intermittent positive pressure ventilation，SIPPV) 当自主呼吸较强时，依靠自主吸气触发机械通气，提供与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气 呼吸微弱或无自主呼吸时，呼吸机则按预设的通气频率进行机械通气，以保证患儿需要的通气量,呼吸末正压 （ positive end-expiration pressure, PEEP ）,是呼气相呼吸机呼气阀不完全开放，部分气体存留于管道和气道内所产生的 压力。适宜PEEP的存在，使缺乏肺表面活性物质的肺泡和终末气道在呼气相不致于萎陷，维持正常FRC，进而改善通气、血流比和肺顺应性，从而使PaO2升高。
4、 临床上与IPPV、IMV同时使用 在限压型呼吸机上,PEEP变化可改变吸气相起始压，在PIP固定不变的情况下，提高PEEP潮气量和肺泡通气量减少，使PaCO2增加。,呼吸末正压,持续气道正压 （Continuons Positive Airway Pressure，CPAP）,是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中(吸气和呼气)接受高于大气压的气体压力，其吸气时气体易于进入肺内，减少呼吸功；呼气时可防止病变肺泡萎陷，增加FRC。改善肺泡通气/血流比例，从而升高PaO2 主要用于RDS（轻型）、呼吸暂停、撤离呼吸机前的过渡通气,间歇指令通气 (Intermittent Mandatory Ven
5、tilation，IMV),IMV是指呼吸机以预设的频率、压力和吸、呼气时间对患儿施以正压通气 同步间歇指令通气(Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV)，当患儿呼吸次数超过预设呼吸频率，由患儿触发机械通气，压力、流量、吸气时间则按预设值完成,IMV与SIMV的比较,同步触发机械通气的几种方式,机械通气的气体交换,机械通气的基本目的是促进有效的通气和气体交换，包括O2的充分摄入和CO2的及时排出使血气结果在正常范围。 只有充分掌握气体交换的原理，呼吸机参数的调节才能得心应手。,机械通气中氧的摄取,动脉氧合主要取决于平均气道压力(
6、MAP)和吸入气体氧浓度(FiO2)。,平均气道压力 （Mean AirwayPressure，MAP）,MAP是一个呼吸周期中气道和肺承受的平均压力，MAP值等于一个呼吸周期中压力曲线下的面积除以该周期所用的时间 公式:MAP= K(PIPTI+PEEPTE) (TI+TE) K值常数,受气体流速影响, 影响MAP因素:PIP、PEEP、 TI、 TE、K值,机械通气中二氧化碳的排出,CO2极易从血液弥散到肺泡，因此血中CO2排出主要取决于进出肺内的气体总量，即每分肺泡通气量 每分肺泡通气量=（潮气量-死腔量）RR。 定容型呼吸机的潮气量直接设置 定压型呼吸机的潮气量取决于肺顺应性和吸气、呼
7、气时肺泡内压力差。一般情况，肺顺应性在一段时间内相对恒定，故潮气量主要取决于PIP与PEEP的差值，差值大潮气量大，反之则小。 RR也是影响每分肺泡通气量的重要因素，在一定范围内，增加频率可使每分肺泡通气量增加，PaCO2下降。,呼吸机参数包括：,吸气峰压 PIP 呼气末正压 PEEP 呼吸频率 RR 吸气时间 TI 或吸呼比 I:E 峰流量 Flow Rate 基础流量 Bias flow 吸入气体氧浓度FiO2,各种呼吸机参数的意义,PIP：决定MAP，影响PaO2 决定潮气量，影响PaCO2 PEEP：决定MAP、FRC，改变PaO2 改变压力差，影响潮气量，改变PaCO2 RR：决定分
8、钟通气量，改变PaCO2 TI / I:E：决定MAP，改变PaO2 流量：决定K值，改变MAP FiO2：改变PaO2,呼吸机参数调节的幅度和范围,适宜的血气分析值,允许性的高碳酸血症 (Permissive Hypercapnia, PHY),动物实验：轻度高碳酸血症可刺激心输出量、降低脑耗氧量。动物和人对PaCO2增高有一定耐受能力 回顾性研究：机械通气时肺损伤效应主要为大潮气量及肺容量，比压力损伤更重要，提出“容量损伤”代替“气压伤” 新生儿多应用压力限制型呼吸机，不能预调潮气量CLD发生大大增加 改变以往的通气策略，保持PaCO245-55mmHg,减少正压呼吸的时间和压力 试验性临
9、床研究：有初步结果,新生儿机械通气治疗的适应症,各种原因引起的呼吸停止 呼吸衰竭 肺出血 严重的呼吸暂停,新生儿不同疾病呼吸机的初调值,呼吸机应用前的准备 常备不懈，运转可靠,电源、气源：氧气和高压空气压力应相同 呼吸机管道、湿化器、接头应消毒备用，随时可以使用 急救设备应固定存放位置，备用：喉镜、插管等 呼吸机在连接病人前应预调好参数，并在模拟肺上试用,自主呼吸对抗呼吸机的处理,?提高参数 镇静类药物 肌松剂 镇痛类药物：吗啡、芬太尼,新生儿阿片类药物的剂量,呼吸机治疗的并发症,插管不当：过深、过浅、脱管、阻塞、压迫性损伤 气压伤：气胸、纵隔气肿 过度通气：呼吸性碱中毒 感染 慢性肺部疾患(Chronic Lungs Disease，CLD) 视网膜病变 颅内出血、脑室周围白质软化,感染的预防,工作人员： 洗手！ 环境：通风、干燥、防尘 无菌操作 定期送检分泌物培养和药敏，指导抗生素治疗 支持治疗：,撤离呼吸机的步骤,在上述情况下，转为SIMV，如血气正常改为CPAP，病情稳定血气持续正常，可拔管，改为鼻塞CPAP或头罩吸氧。 撤机，可能持续数小时甚至数天，过程中应严密观察病情，掌握血气和胸片情况。 拔管前1小时，给地塞米松0.5mg/kg iv,前30分钟,给阿托品0.01mg/kg,iv 负压下拔管,充分吸痰 超声雾化吸入地塞米松、受体兴奋剂、幕舒坦2-3次，2小时1次,
