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1、早期肠内营养支持在胃肠道术后的临床应用 兰州大学第一医院 曹 农 2011.09.23,早期实施肠内营养的理论基础,近年来研究证明，腹部术后胃和结肠的动力虽然恢复缓慢（一般认为胃麻痹1-2天，结肠麻痹3-5天），但小肠功能通常在术后数小时（6-12小时）即可恢复正常。如Shibata等研究发现：胃切除后的病人刚刚手术结束时小肠绝对静止；3.8小时后出现小肠不规则运动；16.4小时后出现典型的胃肠运动复合波（MMC, migrating motor complex）；43小时后肠鸣音恢复。从而为早期实施肠内营养提供了理论依据。,免疫损害 感染危险增加 伤口愈合延迟 康复时间延长,营养不良的后果
2、(Effects of Malnutrition),死亡率,术后早期肠内营养支持的概念,是指术后24小时内/后即给病人实施肠内营养（EN, enteral nutrition），以期改善病人的营养状况，提高病人的免疫功能，减少术后并发症的发生；同时还有助于促进胃肠功能早日恢复，保护肠黏膜屏障，减少肠内细菌和内毒素移位，防治SIRS和MODS的发生。 近年来，在外科领域倡导的快速康复外科（fast track surgery）正是基于此理论依据。,肠内营养的临床意义,符合病人生理。 保持肠道粘膜的完整性和正常的分泌功能。 增加胃肠粘膜的抵抗力。 减少应激性溃疡的发生。 减少细菌和内毒素易位及脓毒
3、症、MODS发生率。 有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。 使用方便，易于掌握，耗资低。,（1）营养物质首先经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于内脏蛋白质的合成和代谢调节； （2）改善和维持肠道黏膜结构和功能的完整性，有助于防治肠道细菌移位（bacterial translocation）发生。因为长期应用肠外营养（TPN, total parenteral nutrition），可以发生肠黏膜萎缩，通透性增加，肠屏障功能障碍。 （3）肠外营养时，内脏血流和心排出量增加，使代谢营养物质所消耗的能量增加；,肠内营养支持的优点,（4）在同样热量和氮水平的治疗下，应用EN病人体重的增长和氮潴留均优于TPN
4、； （5）长期使用EN无淤疸、肝功能损害和导管性败血症等严重并发症发生； （6）EN对技术和设备要求较低，使用简单，利于临床管理，费用也低于TPN。,肠内营养支持的优点,肠内营养置管方式的选择,1、对病人的损伤程度,损伤小、简单安全是置管最重要的原则,（1） 经鼻置管：鼻胃管、鼻十二指肠,近年来，我科对类似重症胰腺炎不能进口饮食的病人、胰腺假性囊肿、胃大部切除术后或胃癌根治术后胃瘫的病人、门静脉高压症脾切+断流术后发生食管狭窄吞咽困难的病人，均经此方式放置鼻肠管数周至数月不等，取得良好疗效。,管或鼻空肠管（临床应用最广泛）,早期肠内营养实施的技术与方法,1. 鼻肠管技术 术前将一根直径3MM长
5、1M的硅胶管插入胃管前端侧孔并用丝线系在一起，消毒后在患者进手术室前置入胃腔，术中经吻合口将硅胶管和胃管拖出并将两管分开，将胃管留入胃腔，硅胶管置入距吻合口30-40CM远端小肠内，其中胃切除部位和范围不同则置入方式不同 。,图1 胃管和硅胶管固定方法,图2 小肠内的直管装备,图3 小肠内的直管和 胃管安放位置,6、肠内营养置管方式的选择,2.空肠切开造口技术 空肠切开插管造口5要点：（1）插管部位距Treitz韧带15-20CM或距最下方吻合口10-15CM；（2）对系膜肠壁戳孔，并将营养管插入远端肠腔15-20CM；（3）戳孔处双荷包缝合固定营养管；（4）肠壁浆肌层缝合包埋营养管并做一个3
6、-4CM的隧道；（5）在切口外侧另作腹壁戳孔引出营养管，务必将导管出口处与腹膜缝合悬吊固定。,3.空肠穿刺插管造口 现多采用Flocare可裂式空肠穿刺造口（Flocare管可购于荷兰Nutricia公司），其穿刺技术要点如下：（1）套管针斜行进入刺入腹壁（通常选择左上腹），Flocare空肠造口管经套管针引入腹腔，掰裂并退出套管针；（2）将另一穿刺针刺入空肠对系膜肠壁，在肌层潜行4-6CM，空肠造口管经套管针引入肠腔，掰裂并退出套管针；（3）空肠穿刺点处缝合固定造口管，并与腹膜三点固定；（4）腹壁外固定。,优缺点及评价：鼻肠管技术优点是无创伤，病人易于接受，缺点是长期使用给患者带来不适感，有
7、时引起误吸和肺炎；空肠造口技术优点是长期使用方便，缺点是增加了新的创伤并造成了腹壁与肠管的粘连。我们认为，术后短期应用EN选用前者；需要长期EN选用后两者。,8、营养液的配制要求 1. 浓度：正常体液渗摩尔浓度为300mmol/L，当高渗浓度进入肠道时，肠道将分泌大量的水分以稀释溶液的浓度，造成肠蠕动加速，从而招致腹胀、腹痛、恶心、呕吐，甚至腹泻等不适。因此要求，营养液的渗摩尔浓度应接近体液的渗摩尔浓度。但是，我们在实践中逐渐了解到，胃肠道对高渗摩尔浓度的耐受性是可以逐步建立起来的，因此，在临床具体实践中，对营养液的浓度要求是：“由高到低，逐步调节，耐受为度”。,具体操作：开始滴注时8%-10
8、%，维持浓度为20%-25%，最大浓度不超过25%。注：目前有些肠内营养制剂已有厂家配制好，如能全力、瑞高等，使用时无须配制。 2.容量：采用24小时持续滴注的方法，只要病人能耐受，原则上没有滴注营养液容量的限制，但是，将液体直接滴入小肠改变了小肠的生理习性（平时经胃十二指肠再到空肠），因此对滴注营养液的容量也有个逐渐过度过程。通常开始量1000ml，维持在2500-3000ml，需要时最高可达5000ml。,3.速度：营养液的滴注速度肠道也有个逐步适应过程，同时与采用不同的投入方式有关。（1）间歇重力滴注：30 ml/min ；（2）连续滴注：开始时40-60ml/h，逐步增加到80-100
9、ml/h，3-5天后可达100-125ml/h 。在滴注的过程中还要具体结合病人的自身感觉，通常以病人感到无不适为宜；观察尿量在每天在1000-1500ml。 4.温度：接近人体温度，即37左右。液体加温方式可将输液管道通过暖水瓶持续加温，也可使用电热器加温。,9、营养液的投入方式 1.间歇重力滴注 将配好的营养液置入输液吊瓶内，经输液管和营养管连接，缓慢滴入。每次250-500ml，速率30ml/min，每次持续30-60分钟，每日滴注4-6次。 2.连续输入 可采用上述装置连续滴注；也可采用微电脑输注泵连续24小时输入。速率由40-60ml/h，逐步过度到100-125ml/h。,10、肠
10、内营养制剂的选择与评价,1、普通营养制剂 粉剂型如安素、瑞素、能全素、百普素、赫力广等其配制方法已如前述；液剂型如瑞高、能全力等，他们无须配制即可使用。他们共同的作用是迅速改善术后病人的营养状况，纠正负氮平衡，同时有助于肠黏膜结构与功能维持和保护肠屏障功能；但对术后早期病人免疫功能的纠正尚存争议。,2、免疫增强型肠内营养制剂 如士强（stresson multi fibre, Nutricin公司）等。这些营养制剂中不仅含有通常人体所需要的营养物质，而且含有特殊的营养成分，如精氨酸、谷氨酰胺、-3脂肪酸、RNA等，它们不仅能防治营养缺乏，而且能以特定的方式刺激免疫细胞增强应答反应，维持正常适度
11、的免疫反应。这一新概念最初被称之为营养药理学（nutritional pharmacology），近年来更多的学者称之为免疫营养（immunonutrition）。有关此方面的研究已日益增多。,11、肠内营养应用临床疗效 1.促进胃肠功能恢复 2.调节胃肠激素泌 3.改善免疫功能 4.保护肠黏膜屏障,12、肠内营养支持效果的评定,1.热卡的估计 （1）通常国人基础能量（BEE）代谢车测定值5 男性：1452kcal；女性：1108kcal； （2）大手术后需要能量 BEE乘以应激系数，通常为1.1-1.2；若有体温升高还应该再乘以应激系数1.2-1.4；,（3）营养液热量估计 通常25%的营养
12、液1ml可提供1kcal的热量；据此比较容易地推算出补充多少ml的营养液才能满足患者的需要。 2.其他项目检测 包括氮平衡、营养指标（如白蛋白、转铁蛋白等）、免疫指标、血糖、电解质等。用以评定营养支持的疗效。,13、肠内营养支持的并发症 1、腹泻 为EN支持最常见的并发症，少数人因为腹泻不得不停止EN，主要原因有：（1）肠腔内渗透负荷过重；（2）小肠对脂肪不耐受；（3）饮食通过肠腔时间短，胆盐不能再吸收；（4）营养液中葡萄糖被结肠内细菌转变为乳酸；（5）营养液被污染；（6）营养液温度太低；（7）低蛋白血症。,处理办法：（1）输注的营养液新鲜配制并低温保存；（2）降低浓度或放慢滴速；（3）给予收敛止泻药；（4）静脉补充白蛋白，维持胶体渗透压，增加肠绒毛毛细血管吸收能力。 处理： 无效的严重腹泻应停止EN（腹泻作为EN支持用量上限）。 2.肠道习性改变症状 包括肠痉挛、腹胀、恶心、呕吐等，主要与EN早期滴注营养液的浓度、速度、温度和量有关，根据患者的具体情况调整即可。,3.机械性并发症 营养管堵塞、脱位等，应调整营养液的浓度，并用净水经常冲洗营养管。 4.代谢并发症 电解质紊乱和高糖血症，前者主要是因为水的供应不足，后者主要是调整糖的浓度，必要时加用胰岛素等。,谢谢大家！,谢谢大家！,
