多学科疼痛管理组织构建的专家 共识

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1、专家共识 多学科疼痛管理组织构建的专家共识 中华国际医学交流基金会 专业委员会 多学科综合治疗已成为临床治疗的模式和发展方向， 疾 病的综合治疗需要多学科的团结协作。多学科诊疗团队 （ ， ） 通常指由来自两个以上 相关学科， 相对固定的专家组成工作组， 针对某一器官或系 统疾病， 通过定时、 定址的会议， 提出诊疗意见的临床治疗模 式。 是有计划地、 合理地应用现有治疗手段治疗疾病 的组织保障， 最先应用于肿瘤的治疗过程中， 目前已经深入 到良性疾病， 诸如神经内科、 皮肤科、 肾病科等各个学科治疗 中， 甚至涉及关怀治疗、 妇儿保健等领域。 手术后急性疼痛是指手术后即刻发生的急性疼痛（ 通

2、常 持续不超过） ， 其性质为伤害性疼痛。术后急性疼痛可发 展为慢性疼痛， 包括神经病理性疼痛和混合性疼痛。研究表 明术后急性疼痛是术后并发症的危险因素之一， 会对患者的 生理及心理产生严重的影响， 甚至造成患者的死亡 。减 轻术后急性疼痛可缩短患者住院时间、 减轻家庭和社会的经 济负担 。遗憾的是虽然针对疼痛治疗出现了很多药 物、 操作技术以及不同的治疗组织如急性疼痛管理（ ， ） 小组等， 但疼痛治疗仍存在许多问题。结 合疼痛 的 生 理 及 治 疗 特 点， 构 建 多 学 科 疼 痛 管 理 组 织 （ ， ） 十分必要。 组织的特点 诊疗模式以患者为中心、 以多学科专家组为依 托，

3、为患者提供最科学合理的疼痛诊疗方案。然而， 组织、 运 作过程规范和有效是 决策贯彻实施的保障。总体来 说， 一个有效的 应该具备如下特点： （） 的诊治建议应该由不同专业的具有一定专 业水平的医师协商制定； （） 患者能从 诊疗过程中获得有效的诊疗信息 和帮助； （） 团队需要有良好的数据管理机制， 既可为患 者保存就诊资料， 也可用于临床管理和科学研究； （） 团队需要定期对近期的治疗效果进行总结、 调整和细化治疗方案； （） 治疗决策需遵循行业指南， 同时还要考虑不 同医院的实际情况； （） 诊疗过程中要求成员间的交流与合作； （） 团队成员有机会获得专业继续教育。 组织的成员组成及职能

4、 成员组成按学科通常可分为“ 核心成员” 和“ 扩 展成员” ， 前者包括： 麻醉医师、 外科医师、 护理人员， 后者包 括： 心理医师、 康复医师、 基础医学等； 按职能可分为： 主任委 员、 副主任委员、 首席专家、 亚专业专家组组长、 亚专业专家、 工作秘书、 学术秘书和协调员。 （） 麻醉医师： 负责对护士、 外科医师及所有麻醉医师进 行急性疼痛管理培训； 制定疼痛治疗指南并与相关人员举行 定期会议； 分析在疼痛治疗过程中出现的问题， 根据现有的 证据提出符合现阶段情况的最合适的改进措施； 收集和整理 外科医师对于镇痛的要求， 考虑外科医师手术操作情况； 考 虑镇痛技术对术后康复的影响

5、以及对外科医师术后病情判 断的影响； 根据具体情况制定适合自己医院的最佳镇痛策 略； 定期对相关证据进行更新， 收集并分析相关资料， 寻找更 好的疼痛治疗措施。 （） 外科医师： 与麻醉医师、 护理人员一起制定围术期疼 痛管理策略， 包括术前镇痛药物的应用、 术中尽量采用微创 手术技术、 术中进行区域阻滞（ 如肋间神经阻滞、 膝关节周围 浸润、 伤口周围浸润等） ； 了解镇痛技术的进展， 实施新术式 及应用新药物时与小组成员探讨可能对术后疼痛及镇痛技 术的影响； 尽量缩短手术时间、 减少术中出血； 配合并监督围 术期疼痛治疗策略。 （） 护理人员： 护理人员在急性疼痛治疗过程中发挥着 重要作用

6、 ， 职能包括： 定期学习有关疼痛治疗的知识； 对 患者进行疼痛相关知识宣教、 镇痛措施的实施、 镇痛效果的 观察； 评估患者疼痛程度（ 静止和运动） ； 记录疼痛治疗过程 中患者的意识状态及生命体征； 观察疼痛治疗过程中的并发 症并及时告知医师进行相应处理； 熟悉相关药物、 治疗措施 以及不良反应。每个科室应该配备名 负责护 士， 负责科室间协调及对其他护士进行相应的培训， 监督科 室 实 施 情 况。麻 醉 护 士 应 记 录 术 后 应 用 、 、 的随访情况， 经授权处理常见镇痛不良事件 如镇痛不全、 恶心、 呕吐等； 在护理部的协助下通过情景模 拟、 病例讨论及听课等形式对病房护士进

7、行培训； 定期参加 会议， 了解最新进展； 对病房护士反映的问题进行反 馈， 针对各个科室制定相应的急性疼痛管理护理规范。 （） 康复医师和心理医师： 康复医师应根据患者的一般 状况制定术后康复方案， 同时提出康复过程中的疼痛治疗需 求， 同时应学习相关文献， 获取最新的治疗方案。心理医师 参与可对于患者心理问题进行分析及调整， 同时对护士和医 师进行相应培训以缓解患者紧张焦虑情绪。 （） 负责人： 优秀的负责人是有效实施 的先决条 件， 需要具备以下几方面的能力： 凝聚力和领导力； 富于热 临床麻醉学杂志 年月第 卷第期 ， ， ， 情； 具有包容性； 有足够的时间参加 会议； 有广阔的 视

8、野， 不限于 会议。负责人的职能： 为 团队 制定 明 确 的 工 作 目 标、 管 理 制 度、 诊 疗 规 范 等； 负 责 让 团队的所有成员了解 在疼痛诊疗中的重要 性； 与医 管 部 门 沟 通， 申 请 相 关 基 金 和 财 政 支 持 以 确 保 工作的有效进行； 关注影响 诊疗决策安全性 的问题等。 （） 首席专家： 首席专家主要负责 会议的组织和 运行， 其职能包括： 与 协调者准备和或同意 会议的议程； 努力确保 会议的应到人员参会， 必要时 进行沟通协调； 确保所有的相关病例被讨论， 必要时进行次 序上的调整； 确保所有 相关成员能参与讨论和发言； 确保讨论的内容集中并

9、且相关； 确保良好的交流和营建一个 专业讨论气氛； 需要促进以循证医学证据和以患者为中心的 决策产生； 确保 讨论决策能够被总结和记录， 并能负责将讨论决策及时反馈给患者和所在临床医师团队； 明确 诊疗决策在会议后落实的人员安排， 并将此记 录在案。 （） 亚专业组专家： 亚专业组专家是 主体， 对其 有以下几方面要求： 具有一定的专业水平， 通常是具有独立 诊治能力的高年主治医师； 组长应为副高级职称以上； 有参 加 的愿望； 具有团队精神， 善于合作； 善于学习， 能跟 踪本领域的最新诊治进展和临床实践指南； 具有一定的创新 能力， 对不适合指南的病例能给予适当的诊疗建议。 （） 协调员：

10、 协调员是 高效规范运行的必要条 件， 具有以下几方面的职能： 安排会议； 收集患者资料； 记录 患者诊断治疗的决议； 协调、 沟通 成员之间的关系； 准备必要的设备设施。 的实施流程及推荐技术 术前评估及宣教 病房护士在术前应向患者及其家属 介绍术后疼痛治疗的必要性以及可以采用的镇痛方法， 告知 患者及其家属疼痛评估常用的方法， 并且教会患者如何应用 疼痛评估工具。麻醉医师和外科医师应告知患者具体的麻 醉方式及手术方式， 缓解患者的紧张情绪， 减轻患者对手术 及疼痛的恐惧。术前患者的焦虑及紧张情绪能够明显加重 术后疼痛的强度， 延长疼痛持续时间 。康复医师应向 患者说明康复计划， 同时与外科

11、医师、 麻醉医师讨论并提出 对康复过程中疼痛相关问题的要求。 术前用药 麻醉医师应与外科医师探讨患者的手术方 式及给出围术期镇痛方案。外科医师应根据患者状况及麻 醉医师建议给予患者适当的预防性镇痛药物。一般来说， 对 于没有禁忌症的患者术前都应该使用 药物及加巴 喷丁或普巴瑞林 ， 。 术中管理 外科医师应尽量采用微创手术方式， 研究表 明微创手术能明显降低术后急性疼痛的程度及强度 ， 。 术前使用 类药物可以减少术中阿片类药物的用量 和减轻伤害性刺激对机体的影响。基本镇痛原则是以神经 阻滞或伤口局部封闭联合对乙酰氨基苯和 （ 无禁忌 症时） 作为基本镇痛措施， 中、 重度疼痛可加用 阿片药

12、物联合或补救镇痛。神经丛阻滞可以在术前或手术结束后 实施， 根据手术部位的不同选择合适的神经阻滞方式（ 表 ） 。手术结束前麻醉医师应根据患者情况及手术情况给予 患者足够的长效阿片类药。外科医师应在术后条件允许的 情况下， 手术结束前尽可能给予患者伤口周围浸润及局部神 经阻滞治疗以减轻患者术后急性疼痛 ， 。 根据患者可接受状况， 可按时口服或经静脉注 射， 或将全日量连续输入（ 仅限氟比洛芬酯注射液， 之前必须 有足量负荷剂量） 。 表 不同部位推荐使用神经阻滞方式的比较 手术部位推荐神经阻滞药物 头颅枕大、 眶上 罗哌卡 因（ 布比卡因） 颈部颈浅 罗 哌 卡因 上肢臂丛 罗 哌 卡因 胸

13、部 胸 椎 旁、肋 间 神 经、 前锯肌鞘内 罗 哌 卡因 上腹部 下胸椎旁、 肋缘下 腹横肌平面 罗 哌 卡因 下腹部 腹横机平面、 髂腹 下、 髂腹股沟 罗 哌 卡因 髋关节髂筋膜 罗 哌 卡因 膝关节股神经、 收肌管 罗 哌 卡因 足踝 坐骨神经、 低位股 神经 罗 哌 卡因 术后疼痛管理 术后 内， 建议病房护士术后内 每小时评估一次患者的疼痛情况、 精神状况、 一般生命体 征、 是否存在恶心、 呕吐、 尿潴留、 皮肤瘙痒的并发症。同时 还应观察患者的活动能力及肌力情况。交代患者家属及其 看护人员密切关注患者状况。出现镇痛过程中的不良反应 需及时告知外科医师及麻醉医师进行处理。 后建议每 小时评估一次患者的疼痛情况。疼痛情况评估应包括静 息状态疼痛评分及活动中的疼痛评分， 并记录在案。如经过 常规治疗后患者疼痛情况无明显缓解， 护士应及时通知外科 医师及麻醉医师， 采用不同的镇痛方式对患者进行治疗， 如 加用神经阻滞或更改镇痛方式等 。康复锻炼中应再次 评估患者的疼痛情况， 根据外科的康复需求制定适合康复锻 炼的镇痛方式。研究表明股神经镇痛能够明显加速患者的 术后康复进程 ， 。同时术后外科医师应常规给予患者口 服的止痛药物， 如 药物等 。麻醉科医护人员每 临床麻醉学杂志 年月第 卷第期 ，