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1、广州医学院 硕士学位论文 年轻宫颈癌患者保留生育功能的临床研究 姓名：陈高文 申请学位级别：硕士 专业：妇产科学 指导教师：王沂峰 2011-05 广州医学院 硕士学位论文 年轻宫颈癌患者保留生育功能的临床研究 年轻宫颈癌患者保留生育功能的临床研究 Clinical Study on Fertility-sparing Treatment for The Patients with Early Stage Cervical Cancer 硕士研究生：陈高文 导 师：王沂峰 教授 专 业：妇产科学 硕士研究生：陈高文 导 师：王沂峰 教授 专 业：妇产科学 广州医学院广州 2 0 1 1 年 5
2、 月 广州医学院广州 2 0 1 1 年 5 月 目目 录录 主要缩略词表主要缩略词表1 中文摘要中文摘要2 英文摘要英文摘要8 前前 言言 .13 一、病例资料与手术方法一、病例资料与手术方法.14 （一） 、病例资料: 14 （二） 、手术方法 .14 二、结二、结 果果20 （一）、术中情况：20 （二） 、手术观察指标及分析： 20 三、讨三、讨 论论23 （一） 、RT 的历史与意义：23 （二）、三种 RT 手术方式的比较：23 （三）RT 目前存在的问题及应对措施.30 四、结四、结 论论32 参考文献参考文献33 综 述综 述35 广州医学院硕士学位论文 年轻宫颈癌患者保留生育
3、功能的临床研究 1 主要缩略词表 主要缩略词表 缩略词缩略词 英文全称英文全称 中文全称中文全称 RT radical trachelectomy 广泛宫颈切除术 LVRT laparoscopic vaginal radical trachelectomy 腹腔镜阴式广泛宫颈切除术 ART abdominal radical trachelectomy 腹式广泛宫颈切除术 LRT laparoscopic radical trachelectomy 腹腔镜广泛宫颈切除术 MART modified abdominal radical trachelectomy 改良腹式广泛宫颈切除术 TLR
4、T total laparoscopic radical trachelectomy 全腹腔镜广泛宫颈切除术 LVSI lymphatic vascular space invasion 淋巴血管间隙浸润 RI resistance index 阻力指数 广州医学院硕士学位论文 年轻宫颈癌患者保留生育功能的临床研究 2 年轻宫颈癌患者保留生育功能的临床研究 年轻宫颈癌患者保留生育功能的临床研究 硕 士 研 究 生： 陈高文 导 师： 王沂峰 教授 学 科 专 业： 妇产科学 中文摘要 中文摘要 背景背景 宫颈癌是严重威胁妇女生命健康与生育能力的恶性肿瘤，其发病率仅次于乳腺 癌，位列女性常见恶性
5、肿瘤疾病的第二位。据统计，在每年确诊的 50 万宫颈癌患者 中，来自发展中国家的患者约占 80%的比例。随着癌前筛查技术的进步和健康预防 知识的普及，幼女、年轻女性和孕产妇的宫颈癌发病率有所增加。其中，相当部分 的年轻患者（24-35 岁）基于社会、经济和职业的考虑推迟生育，这使得宫颈癌在生 育年龄阶段的发病率明显升高。 早期宫颈癌的传统治疗方法往往要求手术切除子宫，使得患者失去生育能力。 因此，寻求手术治疗并保留生育功能这一难题成为妇产科医生和早期宫颈癌患者共 同关注的焦点。近 20 年来，继宫颈锥切术、扩大宫颈切除术后，广泛宫颈切除术 （Radical Trachelectomy, RT）
6、已被公认是一项能有效根治早期宫颈癌并可以保留生 育功能的手术。迄今，有不少关于利用阴式、腹式或腹腔镜的方法开展 RT 的报道， 但都为单一的 RT 术式报道， 目前还没有关于比较不同 RT 术式的技术难点、 适应症、 禁忌症、并发症和妊娠结局的相关报道。 目的目的 本临床课题研究中， 我们在法国学者 D.Dargent 提出的保留子宫动脉的腹腔镜阴 广州医学院硕士学位论文 年轻宫颈癌患者保留生育功能的临床研究 3 式广泛宫颈切除术（Laparoscopic Vaginal Radical Trachelectomy, LVRT）和英国学者 Smith3报道的不保留子宫动脉的腹式广泛宫颈切除术（
7、Abdominal Radical Trachelectomy, ART） 的基础上， 先后开展了 23 例改良腹式广泛宫颈切除术 （Modified Abdominal Radical Trachelectomy， MART）、7 例全腹腔镜广泛宫颈切除术(Total Laparoscopic Radical Trachelectomy, TLRT)和 2 例 LVRT。 我们希望通过对三种 RT 进 行分析对比、总结、改良和创新，以评价这三种术式的利弊及相对适应症，为减少 手术并发症的发生率、提高术后妊娠率、改善术后生活质量和妊娠结局提供有价值 的临床指导意见。 方法方法 一、病例资料和手
8、术方法一、病例资料和手术方法 （一）病例资料（一）病例资料 收集广州医学院第三附属医院、南方医科大学珠江医院、广州市第一人民医院、 广州番禺区中心医院、江门市新会人民医院、高州市人民医院、山西省运城市人民 医院和山东省临沂市人民医院等 8 家医院自 2002 年 10 月至 2011 年 5 月间收治的 32 例早期子宫颈癌患者行 RT 的临床资料进行回顾性分析总结。患者平均年龄 28.73.9 岁(2140 岁)；经产妇 10 例，未产妇 22 例；临床分期:按国际妇产科联盟 (FIGO) 2000 年的标准,A1 期 2 例、A1 期合并淋巴血管间隙浸润（LVSI）2 例、 A2 期 18
9、 例,B1 期 8 例B2 期 2 例。分别开展了 23 例 MART、7 例 TLRT 和 2 例 LVRT。 （二）术前患者的评估和手术指征（二）术前患者的评估和手术指征 1.术前评估： (1)均有明确的宫颈癌病理诊断； (2)至少 2 名有经验的妇科肿瘤医生进行仔细的妇科检查，并进行 FIGO 分期； (3)腺癌患者行诊断性刮宫，排除子宫内膜癌； (4)有可疑淋巴结肿大或盆腔炎症者，术前预防性使用抗生素后，行盆腔 MRI 或 CT 等影像学检查，评估宫颈癌病灶大小、宫颈管和宫旁的情况及淋巴结有无转移； (5)患者的生育史及相关病史回顾； (6)全身重要脏器的功能评价； 广州医学院硕士学位
10、论文 年轻宫颈癌患者保留生育功能的临床研究 4 （7）明确告知患者及其家属该保留生育功能手术的手术并发症、术后复发风险、 妊娠率偏低和妊娠结局不良的可能，签订知情同意书。 2.手术指征： (1)渴望生育的年轻患者； (2)未发现明显的不育因素； (3)宫颈局部癌灶直径2cm； (4)FIGO 分期为 IA1-IB2 期； (5)组织学类型为鳞癌、腺癌、鳞腺癌和透明细胞癌； (6)MRI 或 CT 检查未发现宫旁浸润和区域淋巴结有转移者。 （三）手术方法（三）手术方法 1.术前准备： MART、TLRT 和 LVRT 的术前准备分别与常规的妇科腹式手术、腹腔镜手术和 阴式手术一致。采用气管插管静
11、脉复合麻醉。 2、手术步骤 三种 RT 基本遵循以下操作原则： （1）先行盆腔广泛淋巴广泛清扫术，送快速病理检查以排除肿瘤淋巴转移； （2）术中病理证实盆腔淋巴结无肿瘤转移后，行 MART、TLRT 或 VRT。RT 术中充分分离宫颈旁各间隙、分别游离输尿管和子宫动脉后，旁开宫颈约 2cm 切断 宫骶韧带和主韧带； （3）环形切开阴道上段后，于宫颈内口下 1cm 处横断宫颈； （4）整块切除的阴道上段、宫颈峡部下段及宫旁组织后送快速病理检查； （5）术中病理排除阴道上段、宫颈峡部下段和宫旁组织切缘无肿瘤浸润后，1-0 可吸收丝线连续交锁环扎峡部断端，将游离的阴道上段断端（呈袖口状）稍拉向上 直
12、达宫颈狭部断端约 0.5-1cm 处，用 1-0 可吸收线间断缝合阴道断端和宫颈峡部，进 行宫颈和阴道穹窿塑形术； （6）注射用水冲洗盆腔并清除组织血块等残余物后，缝合后腹膜，缝合子宫圆 韧带断端以恢复子宫前倾状态； （7）按解剖层次缝合切口。 3.术后处理： 广州医学院硕士学位论文 年轻宫颈癌患者保留生育功能的临床研究 5 （1）宫颈管内停留 Foley 导尿管，防止术后颈管粘连形成，阴道内停留碘仿纱 块压迫止血和引流，术后第三天拔除阴道内纱块和宫颈管内的导尿管； （2）膀胱留置 Foley 导尿管 7-10 天； （3）予抗感染等治疗； （4）术前宫颈分泌物 HPV 高危亚型阳性者，术后继
13、续用干扰素治疗； （5）术后定期予以石蜡油小棉支扩张宫颈峡部开口、云南白药涂抹，促进峡部 创面和吻合口的愈合。 二、观察指标和统计学处理二、观察指标和统计学处理 1、记录分析术中相关数据，包括：手术时间、出血量、术中并发症、是否成功 保留子宫动脉和切除宫旁组织的长度； 2、记录分析术后相关数据，包括：术后并发症、住院时间和收集宫颈峡部创面 愈合的影像资料； 3、记录分析随访资料，包括：阴道上段吻合口恢复情况、月经恢复的时间、宫 颈峡部和阴道穹窿处脱落细胞学检查和宫颈峡部创面恢复情况、MART 和 TLRT 患 者术后的子宫动脉血流阻力指数(RI)、盆腔 MRI 复查宫旁情况、妊娠率、妊娠结局
14、和复发率。 4、统计方法:利用 SPSS16.0 统计软件，统计结果以均数标准差表示，采取 t 检 验，检验水准 =0.05。 结果结果 一、手术的成功率：一、手术的成功率： 除一名患者因宫颈峡部切缘受累，由 TLRT 转行腹腔镜子宫切除术外。我们成 功地为 31 名早期宫颈癌患者开展了保留生育功能的三种 RT。 二、手术有关数据分析：二、手术有关数据分析： 1.比较 MART 组和 TLRT 组在手术时间、切除的宫旁组织长度、术中出血量、 住院时间和住院费用上的统计学差异，采用独立样本 t 检验，检验水准 =0.05。 （1） MART 组和 TLRT 组的平均手术时间分别为 204min2
15、5.7min(160min-228min, n=23)和 240min37.2min(210min-310min, 广州医学院硕士学位论文 年轻宫颈癌患者保留生育功能的临床研究 6 n=6)，有显著的统计学差异（P=0.009）； （2）MART 组和 TLRT 组切除的宫旁组织平均长度分别为 2.55cm0.29cm （2.20cm-2.95cm，n=23）和 2.09cm0.13cm(1.85cm-2.25cm,n=6)，MART 切 除的宫颈范围明显多于 TLRT， 差异有显著的统计学意义(P=0.003)。 2 例 LVRT 切除的宫旁组织的平均长度分别 1.8cm 和 2.0cm，由
16、于样本量偏少，不纳入比 较； （3） MART 组和 TLRT 组的术中出血量分别为 297ml59ml （220ml-450ml， n=23） 和 208ml61ml（150ml-320ml，n=6），MART 组的出血量明显多于 TLRT 组， 有显著的统计学差异（P=0.003）；LVRT 组的术中出血量 250ml 和 280ml。 （4） MART 和 TLRT 的住院时间分别为 14.0 天2.3 天(11 天-22 天, n=23)和 10.8 天3.8 天(8 天-18 天, n=6)，MART 住院时间多于 TLRT(P=0.015)。 （5） MART 组和 TLRT 组的平均住院费用分别为 19962 元1068 元（18097 元 -22037 元，n=23）和 274391
