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1、,截瘫及四肢瘫的康复评定,内 容 解剖学复习 概述 临床表现 功能评定 损伤程度分级 （ASIA） 专项评定 心理评定 日常生活活动(ADL)能力 预后预测,2,一、解剖,脊柱解剖 脊柱由24个椎骨、1个骶骨、1个尾骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成 颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块及尾椎3-5块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块,4,脊柱解剖, 从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其中， 颈曲、腰曲凸向前，胸曲、骶曲凸向后 椎间孔 椎动脉,5,脊柱的生理功能和发育,人类直立和行走 保护椎管使脊髓免受损伤 椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大 椎间盘、小关节、钩椎关节
2、使脊椎具有运动功能，颈椎运动最大，胸椎最小。,6,脊髓解剖 脊髓是脑干向下延伸的部分。 上段与延髓在枕骨大孔处相连。,7,成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。（新生儿平第3腰椎 ） 占据椎管的2/3，全长42-45cm,脊髓解剖,8,脊髓解剖, 分31个节段，共发出31对脊神经，包括颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对,每一对脊神经前、后根的根丝出入脊髓时所占据脊髓的宽度，叫一个脊髓节。,9, 脊髓有两个膨大，即颈膨大和腰膨大，分别发出支配上肢和下肢的神经根，颈膨大相当于C5至T2水平，腰膨大相当于L1至S2水平 排便中枢第24骶节,脊髓解剖,10,脊髓节段及其与椎骨的对应关
3、系,脊髓各节段位置比相应脊椎为高 上颈髓段与颈椎无差别 下颈髓段较颈椎高1节椎骨 上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨 下胸髓较相应胸椎高3节椎骨 腰髓相当于第10-12胸椎水平 骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平 根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平,11,脊髓与脊柱的对应关系,脊柱节段=脊髓节段n C14, n=0 C58, n=1 T18, n=2 T912, n=3 腰髓对应T10T12 骶髓&尾髓对应T12, L1,可根据影像学显示的脊椎位置推断脊髓病变的水平,后正中沟,后外侧沟,前外侧沟,前正中裂,外形 1.表面沟、裂 2.膨大,颈膨大,腰骶膨大,脊髓解剖,13,脊髓的内部结构 (一)灰质
4、呈连续的“H”形灰质柱。 1.中部 灰质连合，内有中央管。 2.外侧部 从后向前有三个突起： 后角 侧角(仅见于T1-L3节段) 前角 中间带 前后角之间的部分,中央管,中间带,脊髓解剖,14,后角 含联络神经元 中间带 中间带外侧核交感神经中枢 中间带内侧核与内脏感觉有关 前角运动神经元 位置内侧群：支配躯干肌 外侧群；支配四肢肌 功能-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌） -运动神经元：支配梭内肌（调节肌张力）,脊髓解剖,15,(二)白质 位置 围绕灰质周围 长的上、下行纤维束 组成 短的脊髓固有束,前索,侧索,后索,分部,16,1.主要长的上行纤维束 (1)薄束 (2)楔束 (3)脊髓
5、丘脑侧束 (4)脊髓丘脑前束 (5)脊髓小脑前束 (6)脊髓小脑后束,如图,如图,如图,17,2.主要长的下行纤维束 (1)皮质脊髓侧束 (2)皮质脊髓前束 (3)红核脊髓束 (4)前庭脊髓束 3.短的纤维束脊髓固有束,如图,红核脊髓束,前庭脊髓束,兴奋对侧屈肌,兴奋同侧伸肌,传递脊髓内部信息,18,二、概 述,脊髓损伤定义 (Spinal Cord Injury, SCI )：,由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下出现运动、感觉和自主神经功能障碍。胸段以下脊髓损伤造成躯干及双下肢瘫痪而未累及上肢时，称为截瘫；颈段脊髓损伤造成四肢运动、感觉功能障碍，称为四肢瘫。残存的能力强
6、弱取决于损伤平面。,造成脊髓损伤的原因：,（一）脊髓损伤常用的名词定义,1.运动水平； 2.感觉水平； 3.完全性脊髓损伤； 4.不完全性脊髓损伤； 5.脊髓功能部分保留区；,运动水平：脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级）的最低脊髓节段。 感觉水平：脊髓损伤后，保持正常感觉功能的最低脊髓节段。 完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S4,S5）的感觉、运动功能完全丧失。,不完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S4,S5）仍有感觉或（和）运动功能保留。 脊髓功能部分保留区：完全性脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约13个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与
7、脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。注意：不完全性脊髓损伤不存在这个概念。,（二）临床特征,脊髓损伤的主要临床特征是脊髓休克、运动和感觉障碍、体温控制障碍、痉挛、大小便功能障碍、性功能障碍等。脊髓损伤分为完全性损伤和不完全性损伤，若为不完全性损伤则具有特殊的表现。,不完全脊髓损伤的分类 中央束综合征 半切综合征 前束综合征 后束综合征 脊髓圆锥综合征 马尾综合征 脊髓震荡,A.完全性脊髓损伤;B.前束综合征;C.中央束综合征;D.半切综合征;E.后束综合征,脊髓损伤分类,按脊髓损伤病理分类,脊髓损伤的分类,脊髓损伤的分类,按损伤的平面 颈段脊髓损伤： 上颈椎段损伤:脊
8、椎1-4;脊髓C1-4节段 中下颈椎段损伤:脊椎5-7;脊髓C5-8节段 胸段、胸腰段脊髓损伤 胸段损伤:胸椎1-10;脊髓T1-L1节段; 胸腰段损伤:胸腰段T11-L2;L2-S1节段; 腰骶段损伤合并马尾神经损伤 圆锥综合征:会阴、鞍区感觉障碍、排便障碍 马尾损伤综合征:L2以下损伤，下肢感觉、运动障碍，排便障碍,（三）脊柱脊髓损伤诊断格式,包括以下5个方面： 脊柱损伤诊断：包括骨折部位、类型，脊柱稳定性； 脊髓损伤诊断：ASIA分类诊断，包括脊髓损伤水平、程度，运动指数，感觉指数和FIM评分等； 复合损伤诊断：包括头部、四肢及内脏的损伤； 并发症的诊断：包括压疮、泌尿系感染等一系列脊髓
9、损伤并发症； 其他疾病诊断：包括患者伤前已有或伤后发现的其他疾病。,三、截瘫及四肢瘫的评定,（一）脊髓损伤早期康复评定格式,包括患者一般情况、致病原因、有无院前急救、有无神经损伤加重、临床诊断、残疾评定及康复治疗计划等。,（一）脊髓损伤早期康复评定格式,1.脊柱脊髓功能评定 一般应包括：脊柱骨折类型与脊柱稳定性及脊柱矫形器评定；脊髓损伤水平和程度，肌力评分、感觉评分和功能独立性评定（FIM）。 2.躯体功能评定 关节功能评定、肌肉功能评定、上肢功能评定、下肢功能评定、自助具与步行矫形器的评定、泌尿与性功能评定、心肺功能评定。,（一）脊髓损伤早期康复评定格式,从生理障碍方面（临床特征）而言，主要
10、表现在以下方面：活动与感觉功能部分或完全丧失；倘若是四肢瘫患者，呼吸及肺部功能亦受影响；肌肉无力或萎缩，肌张力升高，出现痉挛或震颤；体温及自主神经失调；大小便失禁、尿道炎、膀胱炎；性功能障碍；感觉异常，如痛楚、麻痹、烧灼感觉等；其他如压疮等。,（一）脊髓损伤早期康复评定格式,3.心理功能评定 一般包括心理状态评定、性格评定、疼痛行为评定。从心理功能而言脊髓损伤患者的主要障碍表现在以下方面：否认：特别是初患者，未能接受身体及生活上的转变；愤怒：怨愤为何偏偏自己受伤；抑郁：自我封闭，不肯接受现实及自我，拒绝接触其他人；缺乏安全感：担心家人、朋友离弃自己；缺乏自信、自卑。,4.社会功能评定 一般包括
11、社会生活活动能力评定、就业能力评定、独立能力评定等。从社会角度看，其障碍主要表现在：医疗费用及康复用具费用为患者及家人增加负担；患者在受伤或康复期间未必能重返工作岗位，若是家庭经济支柱，影响更甚；歧视或社区轮椅通道设施不足亦令患者重返劳动力市场困难；由于生活模式改变，社会生活发生变化；交通或通道不便亦影响患者的社会参与；部分患者未能完全接受自己或适应脊髓受损的后遗症。,（二）关于损伤的评定,1.神经平面的评定 神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。例如例如C6损伤，意味着C1C6节段仍然完好，C7S5节段有损伤。 运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。 感觉
12、平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。,确定神经损伤平面注意,脊髓损伤神经平面主要以运动损伤平面为依据，但T2L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。 运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键肌的MMT和关键点的痛觉和轻触觉来确定， 确定损伤平面时，该平面的的关键肌的肌力必须3级，且该平面以上关键肌的肌力必须正常。 损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不一致，分别记录。,神经损伤平面？,运动 感觉 右 左 右 左 C5 5 5 2 2 C6 5 4 2 2 C7 3 2 2 2 C8 0 0 1 1 T1 0 0 0 0,2.损伤程度评定,脊髓损伤类型 运动
13、感觉功能状况 A完全性损害 在骶段(S4-S5)无任何感觉及运动功能丧失 B不完全性损害 在神经平面以下包括骶段(S4-S5)存在感觉功能, 但无运动功能 C不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌 的肌力小于3级 D不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌 的肌力大于或等于3级 E 正常 运动和感觉功能正常,美国脊髓损伤学会(ASIA)分类,分类步骤,在对脊髓损伤患者进行分类时推荐使用以下顺序： 1.确定左右两侧的感觉水平 2.确定左右两侧的运动水平 注:在没有肌节可供检查的区域,假定运动水平与感觉水平相同。 3.确定单个神经水平 注:这是指两侧运动和感觉
14、功能的最低正常水平,也是根据步骤1和2确定的感觉和运动水平最高的部分。 4.确定损伤的完全性(骶部运动和感觉存留情况) 注:如果自主肛门收缩=“无”,S4-5感觉评分=0,且任何肛门感觉=“无”,则损伤为完全性.否则损伤为不完全性。,注意,注：当一个患者被评为C或D级时，他/她必须是不完全性损伤，即在骶段S4-S5有感觉或运动功能存留。此外，该患者必须具备如下两者之一： 肛门括约肌有自主收缩。 运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留。,确定AISA残损分级(AIS):,损伤是否为完全性? 如果否 运动损伤是否为不完全性? 如果是 ,如果是,则AIS=A。记录为ZPP。 （ZPP记录每侧最低皮节或肌节的部分残留（非0评分） 如果否,则AIS=B。 （ 肛周有感觉，无运动）,确定AISA残损分级(AIS):,是否（单个）神经平面以下至少一半以上关键肌肌力在3级或3级以上？ 如果否 如果是 则AIS=C 则AIS=D 如果所有节段感觉和运动平面均正常，则AIS=E 注：病历记录为脊髓损伤的患者后来功能恢复正常，在随访过程中使用AIS E。 如果初始检查没有发现神经功能缺损，则患者神经功能是完整；则ASIA残损分级不适用。,3.脊髓休克的评定,球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。但需注
