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1、急性心肌梗死护理新进展,10/29/2019,定 义,AMI:冠状动脉急性闭 塞，血流中断， 所引 起的局部心肌缺血 性坏死 。中老年多发，男性多于女性，亦可见于青年人；AMI起病急，发病凶险，死亡率高，预后差，是冠心病极危重的表现类型。,10/29/2019,病因和发病机制,冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。不稳定粥样斑块破溃，出血，血栓使血管腔完全闭塞。而侧支循环尚未建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血1h以上，即可发生心肌梗死。,10/29/2019,诱因,精神紧张、情绪激动。 饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质。 寒冷刺激、特别是
2、迎冷风疾走。 大出血、大手术、休克、严重心律失常。 便秘，排便用力屏气而导致 工作过累、重体力劳动。,10/29/2019,临 床 表 现,(1)先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 (2)疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。,10/29/2019,(3)心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。,临 床 表 现,10/29/20
3、19,临 床 表 现,(4)全身症状：发热，心动过速，血沉增快。 (5)胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛。 (6)低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面色苍白，血压下降。 (7)心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽。 (8)体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降。,10/29/2019,乳头肌功能失调或断裂:高达50%， 造成二尖瓣脱垂并关闭不全。 心脏破裂：1周 ，少见。心包填塞、心室游离壁、室间隔缺损、室间隔破裂。 栓塞：1%6%，由血栓脱落所致。 心室壁瘤：5%20%，主要见于前壁AMI，可致心力衰竭和心律失常。 心肌梗死后综合征 表现为
4、心包炎、胸膜炎、肺炎。,心肌梗死并发症,10/29/2019,特征性心电图,1，ST段弓背向上抬高 2，T波倒置 3，病理性Q波（宽而深的Q波）,10/29/2019,定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性Q波,下壁 aVF 侧壁 aVL V6 前壁 V24 前间壁V1-3 广泛前壁V15 正后壁V7-9 右室 V4-V5,10/29/2019,实验室检查,（一）血液检查：（1）WBC，血沉。 （2）血清心肌坏死标记物增高： 肌红蛋白：病后2h内、12h内达高峰(5- 20倍）、24-48h内恢复正常 肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)发病3-6h、 cTnI11-20h达高峰（20-50倍
5、）、5-7d降 至正常 cTnT10-24h达高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常诊断心梗敏感指标,10/29/2019,肌酸激酶的同工酶（CK-MB）：病后4h内，16-24h达高峰，3-4d恢复正常增高程度能准 确反映梗死范围，其高峰是否提前判断溶栓是否成功。 天门冬氨酸的同工酶（AST)在起病后610h后升高，24小时达高峰，36天后将至正常。 肌酸激酶（CK)在起病6h内升高，12h达高峰，34天恢复正常。 天门冬氨酸的同工酶（AST)在起病后610h后升高，24小时达高峰，36天后将至正常。,10/29/2019,血清心肌坏死标记物增高,10/29/2019,(1)超声心动
6、图:了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能、诊断室壁瘤、乳头肌功能不全。 （2）放射性核素:显示心机梗死的部位和范围，观察左心室壁的运动和左心室的射血分数，判定心室功能、诊断室壁运动失调和心室壁瘤。,（二）其他检查,10/29/2019,超声心动图,10/29/2019,放射性核素,10/29/2019,如 何 诊 断,10/29/2019,新的AMI诊断指南 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I )，并且具有下述一项即可诊断： 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,10/29/2019,尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维
7、持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大,心肌梗死治疗原则,10/29/2019,治疗要点,1 一般治疗 （1）休息 （2）吸氧 间断或持续吸氧2-3d （3）监测：急性期应住在冠心病监护室， 监护心电图、血压、呼吸监测3-5d；必要时行血流动力学监测。 2 解除疼痛治疗:吗啡或度冷丁、硝酸甘油应用,10/29/2019,3、心肌梗死的再灌注治疗,ST段抬高心肌梗死,溶栓,PCI,CABG,10/29/2019,病后12h内，相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄75岁。 发病虽超过12h（618h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。 年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。,溶
8、栓适应证,10/29/2019,活动性内出血和出血倾向。 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏。 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。 孕妇 活动性消化性溃疡 血压200/120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。,溶栓绝对禁忌证,10/29/2019,溶栓治疗 （1）溶栓的时间 ：起病时间12小时，最佳时间6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。 (2)常用的溶栓剂 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),10/29/2019,常用的溶栓剂使用方法： （1） 尿激酶(UK):150万单位60分钟内静脉内注射，停用链激酶后再用抗凝治疗或抗血小板药物(
9、如阿司匹林)治疗。 （2）链激酶(SK):150万单位30分钟内静脉滴入，可多次重复静注。因其价格便宜，在我国广泛应用。 （3）重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)： 10U+10U静脉推注,给药间隔30min。,10/29/2019,常用的溶栓剂不良反应 （1）尿激酶(UK): 出血、发热和过敏反应、血压下降、心动过缓，发生率可高达10。禁用于外科手术、产褥期(10天以内)、溃疡或癌性出血、新近脑内出血、明显的出血倾向等。 （2）链激酶(SK):出血、血压下降、再灌注心律失常。 （3）重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：出血倾向。,10/29/2019,是用以扩张冠状动脉内径 ，解除其
10、狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心肌功能的一种非外科手术方法，是冠状动脉介入治疗的最基本手段。,PTCA,10/29/2019,PTCA方法,10/29/2019,4消除心律失常： 室性-利多卡因 室颤-非同步直流电复律 二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏 5控制休克：在用药同时有条件医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环。即可进行急诊介入治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命。 6治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率，24h内尽量避免使用洋地黄制剂。,10/29/2019,7其他： （1）抗凝 溶栓后为防止梗死面积扩大或再 梗
11、死-肝素或低分子肝素使凝血时间维 持在正常的1.5-2倍，同时或其后应用阿司匹林。 （2）受体阻滞剂钙通道阻滞剂:早期使 用防止梗死范围扩大，改善预后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢进者。 常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓。,10/29/2019,护理措施,（一） 疼痛 （1）休息 包括精神和体力休息。疼痛时应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少干扰。目的是减少心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。,10/29/2019,（2）吸氧 间断或持续吸氧，氧流量 36L/min，以增加心肌氧的供应。,10/29/2019,（3）心理护理 当病人胸痛剧烈时应尽量保持有一名护士陪伴在病人身旁，避免只忙于抢救而
12、忽略病人的感受，允许病人表达出内心的感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。,10/29/2019,（4）止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压的变化。,10/29/2019,（二）溶栓治疗的护理,原则：心肌梗死不足6h的病人可遵医嘱给予溶栓治疗。溶栓前先询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。,10/29/2019,用药后观察副反应，并定时描
13、记心电图、 抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解 溶栓后判断溶栓是否成功指标： 胸痛2h内基本消失；抬高的ST段于2h 内回降50；2h内出现再灌注性心律 失常；血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以 内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是 否再通。,10/29/2019,（三）活动,原则：根据病情和活动中反应，逐渐增加活 动量、活动持续时间和次数。 （1）评估康复治疗的适应证:生命体征平稳， 无心绞痛，安静心率低于110次分，无严重心律失常、心衰和休克。 (2)解释合理活动的意义 。 (3)指导病人进行康复训练。,10/29/2019,1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节主动运动，坐位洗漱
14、、进餐，床上静坐，床边使用坐便器。 第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操 第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯 。 第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术。,10/29/2019,(4)训练时的监测 开始必在医务人员监测下,最好有心电监 护。以不引起任何不适为度。心率增加10-20次分钟为正常反应，心率增加小于10次分可加大运动量，进入一阶段的训练。若心率增加超过20次分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段降0.1mV或上升0.2mV，则应退回到
15、前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。,10/29/2019,表：美国运动医学院制定的心肌梗死康复活动,项目,I期,期,期,健康人,康复时期,住院期,出院-3个月,出院3月以上,成年人,运动次数,23次/d,12次/d,35次/W,35次W,运动强度,HR20次,HR达最大的70，感,有点疲乏,HR达最大的75-80%,HR达最大的60-,90%,运动方式,室内活动,上二层楼,踏车、,踏车、散步,自行车、体,操、太极拳,步行、自行,车慢跑、体,同左,操耐力运动,运动时间,520min,2060min,3060min,1560min,10/29/2019,(1)评估排便状况 排便次数、性状、难
16、易程度，有无便秘， 是否已服通便药物。 (2)心理疏导 。 (3)指导病人采取通便措施 ： 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日 清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当 腹部按摩(按顺时针方向)；遵医嘱通便药物 如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使 用开塞露。,（四）排便,10/29/2019,（五）潜在并发症,（1）心律失常 急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、 成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严 重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵 医嘱使用利多卡因等。 警惕室颤或心脏停搏的发生。 监测电解质和酸碱平衡状况。 准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。,10/29/2019,（2） 心力衰竭,心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无
