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1、急性心肌梗死护理新进展,10/29/2019,定 义,AMI:冠状动脉急性闭 塞,血流中断, 所引 起的局部心肌缺血 性坏死 。中老年多发,男性多于女性,亦可见于青年人;AMI起病急,发病凶险,死亡率高,预后差,是冠心病极危重的表现类型。,10/29/2019,病因和发病机制,冠状动脉粥样硬化(个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞)严重狭窄。不稳定粥样斑块破溃,出血,血栓使血管腔完全闭塞。而侧支循环尚未建立,一旦血供急剧减少或中断,使心肌严重而持久的急性缺血1h以上,即可发生心肌梗死。,10/29/2019,诱因,精神紧张、情绪激动。 饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质。 寒冷刺激、特别是
2、迎冷风疾走。 大出血、大手术、休克、严重心律失常。 便秘,排便用力屏气而导致 工作过累、重体力劳动。,10/29/2019,临 床 表 现,(1)先兆:多数病人发病前数天有乏力、胸部不适,活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 (2)疼痛:是最先出现的症状,疼痛部位和性质与心绞痛相同,休息或含用硝酸甘油多不缓解,多有大汗,烦躁不安,恐惧及濒死感。,10/29/2019,(3)心律失常:以室性心律失常最常见,室性期前收缩最普遍,室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重,是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。,临 床 表 现,10/29/20
3、19,临 床 表 现,(4)全身症状:发热,心动过速,血沉增快。 (5)胃肠道症状:恶心,呕吐,上腹胀痛。 (6)低血压和心源性休克:皮肤湿冷,脉细而快,尿量减少,面色苍白,血压下降。 (7)心力衰竭:主要是急性左心衰,呼吸困难,发绀,咳嗽。 (8)体征:通常没有特异体征,心律不齐,心尖部第一心音减弱,血压下降。,10/29/2019,乳头肌功能失调或断裂:高达50%, 造成二尖瓣脱垂并关闭不全。 心脏破裂:1周 ,少见。心包填塞、心室游离壁、室间隔缺损、室间隔破裂。 栓塞:1%6%,由血栓脱落所致。 心室壁瘤:5%20%,主要见于前壁AMI,可致心力衰竭和心律失常。 心肌梗死后综合征 表现为
4、心包炎、胸膜炎、肺炎。,心肌梗死并发症,10/29/2019,特征性心电图,1,ST段弓背向上抬高 2,T波倒置 3,病理性Q波(宽而深的Q波),10/29/2019,定位诊断 据特征性改变,尤其是病理性Q波,下壁 aVF 侧壁 aVL V6 前壁 V24 前间壁V1-3 广泛前壁V15 正后壁V7-9 右室 V4-V5,10/29/2019,实验室检查,(一)血液检查:(1)WBC,血沉。 (2)血清心肌坏死标记物增高: 肌红蛋白:病后2h内、12h内达高峰(5- 20倍)、24-48h内恢复正常 肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)发病3-6h、 cTnI11-20h达高峰(20-50倍
5、)、5-7d降 至正常 cTnT10-24h达高峰(30-200倍)、10-14d 降至正常诊断心梗敏感指标,10/29/2019,肌酸激酶的同工酶(CK-MB):病后4h内,16-24h达高峰,3-4d恢复正常增高程度能准 确反映梗死范围,其高峰是否提前判断溶栓是否成功。 天门冬氨酸的同工酶(AST)在起病后610h后升高,24小时达高峰,36天后将至正常。 肌酸激酶(CK)在起病6h内升高,12h达高峰,34天恢复正常。 天门冬氨酸的同工酶(AST)在起病后610h后升高,24小时达高峰,36天后将至正常。,10/29/2019,血清心肌坏死标记物增高,10/29/2019,(1)超声心动
6、图:了解室壁活动(节段性运动异常)、左室功能、诊断室壁瘤、乳头肌功能不全。 (2)放射性核素:显示心机梗死的部位和范围,观察左心室壁的运动和左心室的射血分数,判定心室功能、诊断室壁运动失调和心室壁瘤。,(二)其他检查,10/29/2019,超声心动图,10/29/2019,放射性核素,10/29/2019,如 何 诊 断,10/29/2019,新的AMI诊断指南 心肌损伤标记物显著增高(CK-MB、TnT / I ),并且具有下述一项即可诊断: 1) 新出现的病理性Q波 2) ST-T动态改变 3) 典型胸痛症状 4) 心脏冠脉介入治疗后,10/29/2019,尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维
7、持心脏功能 挽救濒死的心肌,防止梗死扩大,心肌梗死治疗原则,10/29/2019,治疗要点,1 一般治疗 (1)休息 (2)吸氧 间断或持续吸氧2-3d (3)监测:急性期应住在冠心病监护室, 监护心电图、血压、呼吸监测3-5d;必要时行血流动力学监测。 2 解除疼痛治疗:吗啡或度冷丁、硝酸甘油应用,10/29/2019,3、心肌梗死的再灌注治疗,ST段抬高心肌梗死,溶栓,PCI,CABG,10/29/2019,病后12h内,相邻两个导联ST段抬高0.1mv,年龄75岁。 发病虽超过12h(618h之间),但胸痛持续不缓解,ST段仍持续抬高者。 年龄虽75岁,但一般情况好且无溶栓禁忌证者。,溶
8、栓适应证,10/29/2019,活动性内出血和出血倾向。 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏。 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。 孕妇 活动性消化性溃疡 血压200/120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。,溶栓绝对禁忌证,10/29/2019,溶栓治疗 (1)溶栓的时间 :起病时间12小时,最佳时间6小时。溶栓时间越早,冠脉再通率越高。 (2)常用的溶栓剂 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),10/29/2019,常用的溶栓剂使用方法: (1) 尿激酶(UK):150万单位60分钟内静脉内注射,停用链激酶后再用抗凝治疗或抗血小板药物(
9、如阿司匹林)治疗。 (2)链激酶(SK):150万单位30分钟内静脉滴入,可多次重复静注。因其价格便宜,在我国广泛应用。 (3)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA): 10U+10U静脉推注,给药间隔30min。,10/29/2019,常用的溶栓剂不良反应 (1)尿激酶(UK): 出血、发热和过敏反应、血压下降、心动过缓,发生率可高达10。禁用于外科手术、产褥期(10天以内)、溃疡或癌性出血、新近脑内出血、明显的出血倾向等。 (2)链激酶(SK):出血、血压下降、再灌注心律失常。 (3)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):出血倾向。,10/29/2019,是用以扩张冠状动脉内径 ,解除其
10、狭窄,使相应心肌供血增加,缓解症状,改善心肌功能的一种非外科手术方法,是冠状动脉介入治疗的最基本手段。,PTCA,10/29/2019,PTCA方法,10/29/2019,4消除心律失常: 室性-利多卡因 室颤-非同步直流电复律 二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏 5控制休克:在用药同时有条件医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环。即可进行急诊介入治疗或手术治疗,可挽救一些患者生命。 6治疗心力衰竭:应用:吗啡、利尿剂、血管张剂外,目前广泛使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率,24h内尽量避免使用洋地黄制剂。,10/29/2019,7其他: (1)抗凝 溶栓后为防止梗死面积扩大或再 梗
11、死-肝素或低分子肝素使凝血时间维 持在正常的1.5-2倍,同时或其后应用阿司匹林。 (2)受体阻滞剂钙通道阻滞剂:早期使 用防止梗死范围扩大,改善预后,尤其前壁梗死伴交感N功能亢进者。 常用:阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓。,10/29/2019,护理措施,(一) 疼痛 (1)休息 包括精神和体力休息。疼痛时应绝对卧床休息,保持环境安静,限制探视,减少干扰。目的是减少心肌氧耗量,有利于缓解疼痛。,10/29/2019,(2)吸氧 间断或持续吸氧,氧流量 36L/min,以增加心肌氧的供应。,10/29/2019,(3)心理护理 当病人胸痛剧烈时应尽量保持有一名护士陪伴在病人身旁,避免只忙于抢救而
12、忽略病人的感受,允许病人表达出内心的感受,接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量,不利于病情的控制。,10/29/2019,(4)止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛,给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯,烦躁不安者可肌注地西泮,并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况,注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应,随时监测血压的变化。,10/29/2019,(二)溶栓治疗的护理,原则:心肌梗死不足6h的病人可遵医嘱给予溶栓治疗。溶栓前先询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。,10/29/2019,用药后观察副反应,并定时描
13、记心电图、 抽血查心肌酶,询问病人胸痛有无缓解 溶栓后判断溶栓是否成功指标: 胸痛2h内基本消失;抬高的ST段于2h 内回降50;2h内出现再灌注性心律 失常;血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以 内),或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是 否再通。,10/29/2019,(三)活动,原则:根据病情和活动中反应,逐渐增加活 动量、活动持续时间和次数。 (1)评估康复治疗的适应证:生命体征平稳, 无心绞痛,安静心率低于110次分,无严重心律失常、心衰和休克。 (2)解释合理活动的意义 。 (3)指导病人进行康复训练。,10/29/2019,1周内:前3天绝对卧床,第4天起进行关节主动运动,坐位洗漱
14、、进餐,床上静坐,床边使用坐便器。 第2周:坐椅子上就餐、洗漱等,由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操 第3周:在帮助下洗澡、上厕所,试着上下一层楼梯 。 第4周起:若病情稳定,体力增进,可考虑出院,或考虑行冠状动脉造影检查,进一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术。,10/29/2019,(4)训练时的监测 开始必在医务人员监测下,最好有心电监 护。以不引起任何不适为度。心率增加10-20次分钟为正常反应,心率增加小于10次分可加大运动量,进入一阶段的训练。若心率增加超过20次分,收缩压降低超过15mmHg,出现心律失常或心电图ST段降0.1mV或上升0.2mV,则应退回到
15、前一运动水平,若仍不能纠正,应停止活动。,10/29/2019,表:美国运动医学院制定的心肌梗死康复活动,项目,I期,期,期,健康人,康复时期,住院期,出院-3个月,出院3月以上,成年人,运动次数,23次/d,12次/d,35次/W,35次W,运动强度,HR20次,HR达最大的70,感,有点疲乏,HR达最大的75-80%,HR达最大的60-,90%,运动方式,室内活动,上二层楼,踏车、,踏车、散步,自行车、体,操、太极拳,步行、自行,车慢跑、体,同左,操耐力运动,运动时间,520min,2060min,3060min,1560min,10/29/2019,(1)评估排便状况 排便次数、性状、难
16、易程度,有无便秘, 是否已服通便药物。 (2)心理疏导 。 (3)指导病人采取通便措施 : 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日 清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮;适当 腹部按摩(按顺时针方向);遵医嘱通便药物 如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使 用开塞露。,(四)排便,10/29/2019,(五)潜在并发症,(1)心律失常 急性期持续心电监护,发现频发,多源性的、 成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严 重的房室传导阻滞时,立即通知医师,遵 医嘱使用利多卡因等。 警惕室颤或心脏停搏的发生。 监测电解质和酸碱平衡状况。 准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏 器等,随时准备抢救。,10/29/2019,(2) 心力衰竭,心衰多发生病初几天内,严密观察病人有无