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1、胰岛素与糖尿病,在胰岛中： 分泌胰岛素（insulin）的B细胞占胰岛细胞总数的60%-70%； 分泌胰高糖素（glucagon）的A细胞占25%； 分泌生长抑素（somatostatin，SS）D细胞约占10%； 还有少量F细胞，分泌胰多肽（pancreatic polypeptide，PP）。,胰岛素的的生物效应,调节代谢 降低血糖 抑制脂肪组织的动员 促进蛋白质的合成与代谢 促进生长的基础激素之一 调节细胞的生长、增殖，抑制细胞凋亡,注射胰岛素制剂,根据来源不同 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物,动物胰岛素 主要是猪胰岛素。长期使用动物胰岛素会出现胰岛素抵抗、过敏、注射部位出现脂肪肥大
2、或萎缩，低血糖反应等不良反应。 （原因：由于动物胰岛素与人胰岛素结构不同导致免疫原性增高以及动物胰岛素纯度低、杂质含量较高造成。）,人胰岛素 商业化生产的人胰岛素与人体自身分泌的胰岛素结构完全相同，并且纯度高，杂质含量少，降糖效果明显优于动物胰岛素，而且不良反应少，胰岛素剂量也相应减少。,胰岛素类似物 是可模拟正常胰岛素的分泌，同时在结构上与胰岛素也相似的物质。20世纪90年代末，人类在对胰岛素肽链进行修饰均有可能改变胰岛素的理化和生物学特征，从而能研制出较传统人胰岛素更适合人体生理需要的胰岛素类似物（InsulinSimilitude） 胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟
3、生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素。常见有门冬胰岛素、赖脯胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素。,根据胰岛素起效时间及作用时间分类,速效胰岛素类似物 常规（短效）胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）,根据胰岛素起效时间及作用时间分类,速效胰岛素类似物 常规（短效）胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）,诺和锐（门冬胰岛素）、优泌乐（赖脯胰岛素） 皮下注射后1015min起效，40min左右达到峰值，作用时间持续34h,根据胰岛素起效时间及作用时间分类,速效胰岛素
4、类似物 常规（短效）胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）,诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R、（猪）常规胰岛素 皮下注射后30min起效，90min左右达到峰值，作用时间持续46h,根据胰岛素起效时间及作用时间分类,速效胰岛素类似物 常规（短效）胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）,诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N、(猪)精蛋白锌胰岛素 皮下注射后1.5h起效，最大作用时间412h，作用时间持续24h,根据胰岛素起效时间及作用时间分类,速效胰岛素类似物 常规（短效）胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素（
5、包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）,来得时（甘精胰岛素）、诺和平（地特胰岛素） 降糖作用持续24h，无明显的峰值，能更好得模拟正常状态下的基础胰岛素分泌,根据胰岛素起效时间及作用时间分类,速效胰岛素类似物 常规（短效）胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）,诺和锐30（30%门冬胰岛素+70%精蛋白结晶门冬胰岛素）、诺和灵30R（30%短效+70%中效）、优泌乐25（25%赖脯+75%精蛋白锌赖脯胰岛素）、优泌林70/30（30%短效+70%中效）,胰岛素治疗的适应症,糖尿病 糖尿病合并严重急性并发症，如酮症酸中毒、乳
6、酸性酸中 毒伴高血糖时、各种急性重症感染 糖尿病在手术或应激状态时 糖尿病口服降糖药有禁忌症 2型糖尿病经饮食及口服降糖药血糖未达标 妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标 全胰切除或坏死性胰腺炎导致胰岛素水平绝对缺乏引起的继发性糖尿病,胰岛素治疗的使用方法,胰岛素的补充治疗 胰岛素的替代治疗,胰岛素的补充治疗,睡前加中效或长效胰岛素注射联合口服降糖药，对T2DM患者睡前加中效或长效胰岛素控制好空腹血糖，白天口服降糖药的效果明显改善，从而改善全天的血糖控制。,使用方法： 继续使用口服降糖药物 晚上10点后联合使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2u/kg体重 密切监测血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素剂
7、量 每次调整量在24u,胰岛素代替治疗,一日2次注射 早餐前和晚餐前2次预混胰岛素或自混短效胰岛素+中长效胰岛素。（一般用30R，早餐前剂量占全日剂量的2/3左右，晚餐前剂量约1/3左右，均为餐前30min注射） 优点：操作简单，患者依从性好；可以控制早餐及晚餐后血糖，晚餐前中长效胰岛素也可以控制空腹血糖。 不足：极易造成下餐前低血糖，很难把午餐后血糖控制满意。,Regular（常规短效胰岛素）,NPH（中效胰岛素）,B,S,L,HS,胰岛素的作用,B,每天二次胰岛素方案,胰岛素代替治疗,一日3次注射 胰岛素起始剂量为0.5U/(kgd)（门冬胰岛素30），三餐前及时皮下注射，全天胰岛素剂量按
8、早：中：晚约为：2/5:1/5:2/5分配。 与预混人胰岛素相比，门冬胰岛素30其速效部分起效更快，峰值更高，从而更好地控制餐后血糖，同时速效部分又能迅速回落，与中效部分的叠加更少，显著降低了低血糖发生。 可作为一种简单的胰岛素强化治疗方案。,每天三次胰岛素方案,胰岛素代替治疗,一日4次注射 三餐前分别注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物，睡前注射中长效胰岛素。 较保守的开始治疗剂量可定为早、中、晚餐前各46U，睡前注射810U，然后根据餐前和睡前血糖的水平分别增减睡前和三餐前的胰岛素用量，根据血糖水平每次增减的剂量为14单位，直到血糖达标。 能更好的模拟生理性胰岛素分泌模式，易于调整每次的胰岛素
9、剂量，从而获得更好的血糖控制。 是目前临床上胰岛素强化治疗最常用的方案之一。,每天四次胰岛素方案,胰岛素泵,胰岛素泵是控制血糖的最佳手段，也是实施胰岛素强化疗法的非常重要的手段 胰岛素的给药方式更符合生理状态 糖尿病日常生活更接近正常化 糖尿病人使用胰岛素制剂更单一化，注射部位更恒定，使吸收差异减少，胰岛素用量减少，血糖波动减少 灵活的给药方式利于控制黎明现象 是孕前和怀孕期的最佳选择,健康人全天胰岛素分泌模式,进餐时，胰岛素分泌量增加 两餐之间，胰岛素分泌水平较低 体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低,胰岛素需求量最低,胰岛素需求量最高,胰岛素需求量较低,胰岛素需求量较高,22:00,22:
10、00,2:00,6:00,12:00,18:00,黎明现象,健康人全天基础胰岛素需求量变化,胰岛素代替治疗,胰岛素泵治疗（CSII） 每日胰岛素总量 根据体重计算（尚未使用胰岛素） 一日总量体重0.440.8 根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可） 一日总量用泵前胰岛素用量(75%-80%) 每日基础量 根据胰岛素总量计算 起始基础量一日总量50,总餐前大剂量一日总量50 分配： 方法：再根据每餐的进餐量进行分配， 早餐前大剂量：一日总量的1/3 中餐前大剂量：一日总量的1/3 晚餐前大剂量：一日总量的1/3,大剂量如何调整设定 餐前血糖 餐后2h血糖 在3mmol/L以内：不需要调整 升高 3
11、mmol/L：增加餐前大剂量 降低 3mmol/L：减少餐前大剂量 每次调整12u,如何调整基础率 早餐后2h血糖 午餐前血糖 午餐后2h血糖 晚餐前血糖 晚餐后2h血糖 睡前血糖 3AM血糖 早餐前血糖 血糖变化值2mmol/L，调整该段基础率,调整基础率的原则： 基础率的调整应提前2-4h开始 如：晚餐前血糖较午餐后2h血糖升高2mmol/L，应从晚餐前2h开始增加基础量 每次调整基础率应以0.1-0.2u/h的幅度变化,举例： 0:00 3:00 7:00 7mmol/L 4.5mmol/L 6.8mmol/L 如何调整？ 0:00-3:00 -0.1u/h 3:00-7:00 +0.1
12、u/h,短期用胰岛素泵换成胰岛素笔,换成一日四次方案“三短一长” 早餐前：泵早餐前量+7am-12am基础量 午餐前：泵午餐前量+12am-5pm基础量 晚餐前：泵晚餐前量+5pm-10pm基础量 睡前： 10pm-7am基础量,短期用胰岛素泵换成胰岛素笔,换成一日两次方案 早餐前：泵的早餐前量+7am-5pm基础量 +泵的中餐前量 晚餐前：泵的晚餐前量+5pm-7am基础量,暂停胰岛素改口服药,1. 如原来应用的胰岛素剂量偏大,开始时可将胰岛素的剂量减半,同时加用磺脲类药物,但初始剂量不宜太大,以后可逐渐减少胰岛素用量直至停用,并逐渐增加磺脲类药物的剂量。如血糖、尿糖仍控制不佳,则考虑加服双胍类药物。如餐后血糖水平较高,可改用或加服-葡萄糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖)。,暂停胰岛素改口服药,2. 如原来应用的胰岛素剂量不大,每日总量不超过20 U,一开始即可全部停用胰岛素,完全改用口服降糖药物替代治疗。超重及肥胖的糖尿病患者,首选双胍类药物或噻唑烷二酮类药物(TZD)或-葡萄糖苷酶抑制剂等;消瘦或体重正常的糖尿病患者可首选胰岛素促泌剂。单用一种降糖药物效果不佳时,可采用联合治疗(双胍类+磺脲类),药物剂量应根据血糖监测结果进行调整。,Thank you!,
