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1、急性上消化道出血诊治 （2010专家共识）,青岛市市立医院急诊科 张华,定义,AUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万。 急性非静脉曲张性上消化道出血，ANVUGIB 急性静脉曲张性上消化道出血，AVUGIB,概述,急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB) 急性静脉曲张性上消化道出血（acute variceal upper gastrointestinal bleeding，AVUGIB
2、) 急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，AUGIB的诊治取得显著进步，但其病死率仍高达6%-10%，且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大的差异。,主要内容,复苏（Resuscitation) 风险评估（Risk assessment) 内镜前诊治（Pre-endoscopic care) 内镜（Endoscopy) 药物治疗（Pharmaco therapy) 二级预防（Secondary prophylaxis),诊断,出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，AUGIB诊断基本可成立。 内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB可确立。 下列可误诊：某些口、鼻
3、、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。,病因诊断,病因繁多 多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起。 常见：消化性溃疡、上消肿瘤、应激性溃 疡、急慢性上消黏膜炎症。 少见：Mallory-Weiss综合征、Dieulafory溃疡、 食管裂孔疝等。 全身疾病：感染、凝血机制障碍、DIC等。,病因诊断,重视病历与体征在病因诊断中作用,病因诊断,内镜是病因诊断中的关键检查 应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。 内镜检查禁忌者：HR120bpm,S
4、BP30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。 仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。,病因诊断,内镜阴性患者的病因检查 仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要时栓塞止血。 出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。 慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。 各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中可结合内镜检查明确出血部位。,定性诊断,对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。 对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质。,出血严重度与预后的判断,必要化验检查 常规项目：呕吐
5、物或粪便隐血试验、RBC、Hb、Hct等。 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。,出血严重度与预后的判断,失血量的判断 根据呕血或黑便量难以判断出血量。 根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。 根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度（见表）。,上消化道出血病情严重程度分级,出血严重度与预后的判断,休克指数（心率/收缩压）是判断出血严重度与预后的重要指标,出血严重度与预后的判断,活动性出血的判断 提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。 提示活动性出血 （1）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡
6、基地情况判断,出血严重度与预后的判断,根据症状和化验判断活动性出血 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。 经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降。 RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。 补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。 胃管抽出物有较多新鲜血。,出血严重度与预后的判断,根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血 出血性消化性溃疡的Forrest分级,Forrest 分级,出血严重度与预后的判断,预后的评估 （1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分轻、中、重度。 （2）Rockall评分系统分
7、级,出血严重度与预后的判断,Rockall评分系统分级 高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。 急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统,治疗,80%的消化性溃疡出血会自性停止，再出血或持续出血的病死率较高。 应根据病情行个体化分级救治。 推荐的诊治流程,失败,成功,成功,成功,失败,(一)出血征象的监测,记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量； 定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等； 推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否； 监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等； 留置导尿 CVP测定 老
8、年患者常需心电、呼吸、 SpO2等监护。,(二)液体复苏,立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。 补液先晶体液后胶体液。 在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药以改善脏器的血液灌注。,(二)液体复苏,血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减少（1）；脉搏由快弱转为有力，SBP接近正常，脉差30mmHg；尿量30ml/h；CVP恢复正常。 输血指征： A. SBp90mmHg，或较基础SBp降低 30mmHg； B. Hb50-70g/L，Hct25%; C. HR增快(120bpm),(三)止血措施,内镜下止血：首选，起效迅速、
9、疗效确切。 抑酸药物： 1.推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mg IV +8mg/h持续72h 2.H2RA：可用于低危患者。 止血药物：不作为一线用药，避免滥用。（VitK1、抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲） 选择性血管造影及栓塞治疗 手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。,喷洒止血,注射止血治疗,APC止血,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,原发病的治疗,抗幽门螺杆菌治疗； 长期服非甾体抗炎药者推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。,紧急治疗期,紧急治疗期（648小时）,病因诊断期,病因诊断期（48小时内）,加强治疗期,加强治
10、疗期（37天）,“降阶梯”思维的具体要求,哇，明白啦!,选用最快捷最有效的诊断治疗手段,先 救 命 后 治 病,先稳定生命体征后病因治疗,先稳定生命体征后病因治疗,治病”意味首先要明确病因,病情多变且复杂,很难明确临床诊断,救命,治病,急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。,病情危急，重点 在立即稳定生命体征,判 断,抢 救,再评估,评估 A 气道 B 呼吸 C 循环 如有生命危险立即抢救,无论是否能即刻做出临床的诊断 最重要的是评估病情严重程度,根据病情采取相应的救治措施,重复评估和更改救治效果救治中继续观察病情变化、,评 估,“降阶梯思维”在急性上消化道出血的应用,谢谢！,
