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1、受体阻滞剂在心律失常的 临床应用,前言,受体阻滞剂:一线用药和基础用药 如急性心肌缺血、 心衰、 高血压、 肥厚梗阻型心肌病等。 减少心血管事件、降低总死亡率,前言,受体阻滞剂在心律失常中的应用尚没有到位,表现在 认为是“业余”抗心律失常药物 将其作为二线用药 使用剂量不足,受体阻滞剂抗心律失常机制,一、广泛的心肌细胞离子通道作用 治疗快速性心律失常药物分类,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,儿茶酚胺与心肌细胞的受体结合,通过一系列酶促作用, 产生连锁瀑布效应 钙、钠向细胞内流,钾向细胞外流增加 增强心肌细胞自律性、缩短不应期、降低室颤阈 导致恶性心律失常、室颤、猝死 受体阻滞剂竞争性与受体结合
2、逆转交感神经的激活 减少钙、钠内流,减少钾的外流,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,二、中枢抗心律失常作用 亲脂性受体阻滞剂(如美托洛尔)能有效通过血脑屏障进入中枢 阻断中枢受体,降低交感神经张力,增加心脏迷走神经的兴奋性,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,三、抗室颤、降低猝死的作用 目前唯一证实可降低心源性猝死的药物 快速性心律失常与猝死关系密切(图1) 受体阻滞剂 升高室颤阈值 中枢性的作用、 降低心率、稳定电活动,图1 恶性快速性室性心律失常是猝死最重要的原因,(Albert CM. Circulation. 2003; 107: 2096-2101),受体阻滞剂治疗心律失常的机制,四、抑制交感
3、过度兴奋时的特殊作用 心肌缺血、电解质紊乱等情况致使交感过度兴奋时,可使抗心律失常药物作用减弱或逆转。 受体阻滞剂 缓解或初步逆转强势的交感风暴 控制频繁发作的室颤,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,五、标本兼治作用 治标:直接的抗心律失常作用 治本:心肌缺血、心衰恶化、高血压 抗儿茶酚胺的心脏毒性 抗心肌缺血 抗RAS、抗高血压等作用,受体阻滞剂用作抗心律失常,一、窦性心动过速,I类推荐;C级证据 窦速有症状 尤其伴焦虑的患者 MI后、HF 甲状腺功能亢进症 受体功能亢进状态 注意:嗜铬细胞瘤患者受体阻滞剂需要与受体阻滞剂联合应用,否则可能由于受体过度激活造成高血压急症,二、室上性快速性心律失常
4、,减少房性早搏 控制心室率 终止局灶性房性心动过速并防止其复发(多见于手术后等交感兴奋时 ) PSVT:静脉使用普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等反应良好 预防PSVT复发:由情绪或运动触发的阵发性心动过速 局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗,三、房扑,不能转复,但能减慢心室率,四、心房颤动,预防发作 控制心室率 转复窦律 转复后维持窦律,四、心房颤动:预防发作,AMI后二级预防 高血压 非心脏择期手术,四、心房颤动:控制心室率,静脉用控制心室率,尤其术后等交感兴奋 伴甲亢、AMI、稳定的冠心病、妊娠 静脉艾司洛尔较多用 口服作用大小依次 受体阻滞剂地高辛 钙拮抗剂地高辛 受体阻滞
5、剂或地高辛,四、心房颤动:转复窦律,抑制发作、减少发作时间、减轻症状 有利于转复,但效果不如其他抗心律失常药物 减少转复后亚急性复发,五、室性心律失常,交感兴奋相关 精神压力 AMI 围手术期 心衰相关,五、室性心律失常,对室颤作用不明确,但能有效预防导致心脏性猝死的心律失常,包括: 急性心肌缺血 慢性心肌缺血 心衰 心肌病,受体阻滞剂预防猝死,适合心脏性猝死的一级和二级预防,AMI HF 扩张性心肌病 长QT综合征 儿茶酚胺敏感性多形室速,猝死预防,AMI 无血运重建年代,降低室颤(有争议) 有血运重建,尚无研究 降低全因死亡和心脏性猝死,推荐一级预防,猝死预防,心衰 适合所有心衰而无禁忌者
6、 预后改善与心脏性猝死下降密切相关 其他心衰治疗不影响受体阻滞剂受益,包括: 溶栓 ACEI 醛固酮拮抗剂 血运重建或阿司匹林,猝死预防,扩张性心肌病 缺乏专门针对该病猝死的预防研究 降低缺血和非缺血心衰的死亡率 推荐使用,I类,C级,猝死预防,长QT综合征 缺乏前瞻性和安慰剂对照的研究 回顾性分析:晕厥或心脏性骤停9vs. 60 研究结果未能证实降低心脏性猝死 有症状推荐:I类,B级;无症状推荐:IIa类,C级,猝死预防,儿茶酚胺敏感性多形室速 临床特点 交感兴奋相关 心脏结构正常 1/3有晕厥或ACD家族史 运动或静脉ISO可诱发 多形室速 受体阻滞剂可能有效(缺乏对照研究) IIa类,C级,猝死预防,其他 肥厚型心肌病:改善症状,但不推荐猝死预防。 二尖瓣脱垂:改善症状,但不推荐猝死预防。 Brugada综合征:缺乏研究,故不推荐。 心肌桥:改善症状,推荐为IIa类, C级 起搏器与ICD植入后病人的二级预防:II类,C级,特别提醒,伴有心衰患者需从小剂量开始 使用前必需除外病窦综合症 用于嗜铬细胞瘤引起的窦速需合用受体阻滞剂以避免高血压危象; 预防猝死的目标剂量应该是临床试验证实或最大耐受剂量 房扑、房颤心室率控制有时需与洋地黄或钙拮抗剂合用以达较好效果。,谢 谢!,